二甲复审应知应会资料_二甲复审应知应会内容
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二甲迎评资料汇编
医务科 2015.03
目 录
等级医院评审相关政策 等级医院评方法 员工如何应对检查 医务人员重点记忆的内容 医疗规范及法律法规
二甲评审现场可能访谈的内容
第一章 等级医院评审相关政策
一、等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员
医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义
（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
第二章 等级医院评审方法（追踪法）
一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。
二、以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改进。
三、新的关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。
四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；
事件改进情况等。
第三章 员工如何应对检查
一、如何应对检查者得提问：
1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、如何应对评审专家的文件审查：
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。
三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。
3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
5.参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握六步洗手法。
8、围手术期管理措施到位。
9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。
四、如何提高患者用药的安全性？
1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。
2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。
3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。
4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。
5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。
6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。
7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。
8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。
9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。
10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。
五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：
（一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。
（二）住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。
（三）各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。
（四）认真落实高风险环节签字制度
1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。
2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。
3、住院病人不准请假离院回家。
（五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。
六、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。
七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容
1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。
4、需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。
5、药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。
6、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。
7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。
8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。
10、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。
十一、患者有哪些权益？
人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。
十二、入院谈话要求
由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。
十三、保护患者隐私制度
1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。
2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。
3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。
4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。
5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。
6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。
十四、保护患者隐私措施
为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：
1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。
2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。
3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。
4、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。
5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。
6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。
7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。
5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。
十九、我院预约复诊的流程
1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——登记患者资料及复诊时间——复诊前一天电话通知——挂号交费——预约成功。
2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——患者到护士站预约——登记复诊医生及复诊时间——复诊前三天电话通知——预约成功
二十、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案
1、当发生突发意外情况时，及时上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。
2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。
3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。
4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。
5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。
6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医务科、夜间及周末报告行政总值班。
7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。
二十一、我院急诊绿色通道救治范围
1、急性脑血管病（急性脑出血或急性大面积脑梗塞）
2、急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；
3、严重呼吸困难（急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等）；
4、急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；
5、急腹症（需紧急手术的）；
6、急性休克、昏迷；
7、严重急性中毒；
8、抽搐、癫痫持续状态
9、其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。二
十二、我院危重患者抢救制度
1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。
2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。
3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。
4、各科应有抢救室、抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随
方可转院，并按出院办理手续。
2、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。
3、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。二
十七、医嘱查对制度的内容
1、微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。
2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。
3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。
4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。
5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。
6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。
二十八、服药、注射、输液查对制度的内容
1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。
2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。
5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。二
十九、输血查对制度的内容
１、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。
２、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。
３、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交接、查对、登记手续。
４、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。
５、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。
６、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。
７、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。
８、开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。三
十、手术室查对制度的内容
1、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
1否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。
在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。
记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。三
十九、临床科室的“危急值”报告程序
1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。
2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。
3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。
4、临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控办联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。四
十、医疗安全（不良）事件定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。四
十一、医疗安全（不良）事件上报原则
1．主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。2．非惩罚性（或激励性）：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。
3．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。四
十二、我院医疗（安全）不良事件划分类别
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。四
十三、医疗安全（不良）事件主管部门及职责
质控办：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不良事
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十九、接待患者投诉注意事项
1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。
2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。
3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。
4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。
5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级职位的同事来处理。
6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。
7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。
8、表示对投诉者的感谢，感谢他为医院带来的经验，帮助医院改善不足。
9、将投诉过程记入《涡阳县人民医院投诉受理登记表》，以便日后跟踪服务，总结经验。五
十、重大投诉的范畴：
1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果者；或虽未造成不良后果，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者；
2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者；
3、服务态度恶劣，恶语伤人，甚至与患者争吵引起的投诉；
4、严重违反医德医风规定造成的投诉；
5、非医疗因素导致的不良后果（如患者滑倒致骨折、触电、自杀）；
6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。五
十一、医疗事故的定义
是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。五
十二、医疗事故的分级
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
五
十三、手术安全核对如何进行？目的是什么？
（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作；（2）手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。五
十四、实施手术安全核查的内容及流程
（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
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十一、院内普通会诊及急会诊时限是多少？ 普通会诊：24小时；急会诊10分钟。六
十二、术前讨论的病例选择
1、所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。
2、有以下情况的必须进行术前讨论：
（1）
三、四级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及65岁以上患者。
（2）属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术。（3）未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术。（4）患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术。（5）确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术。（6）属于本科室少见病种或罕见病种的手术。（7）有教学、科研意义的手术。
（8）部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。六
十三、多学科诊疗会诊范畴
下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊：
1、临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；
2、特殊需要或患者病情危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。
3、恶性肿瘤患者；
4、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；
5、出现严重并发症的病例；
6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。六
十四、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容
1、不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。
2、不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。
3、切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节为重点的“重点环节”质量管理工作。
4、加强对节假日、夜间等特殊时间断的“重点时间”质量管理工作。六
十五、处方书写必须符合下列规则：
（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
（二）每张处方只限于一名患者的用药。
（三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
（四）需要使用稀缺资源；
（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。七
十一、立即停止医疗技术临床应用的情形：
1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；
2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
5、该项医疗技术存在伦理缺陷；
6、该项医疗技术临床应用效果不确切；
7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。七
十二、医疗技术损害处置步骤
1、立即消除致害因素
2、迅速采取补救措施
3、尽快报告有关领导
4、组织会诊协同抢救
5、迅速收集并妥善保管有关原始证据
6、加强沟通，及时反馈
7、积极配合，听从指挥，统一协调
8、及时报告卫生行政主管部门
9、全面检查、总结教训
10、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备
11、维护医疗秩序保护医院设施
12、加强药品等器材的评估
七
十三、医疗技术风险预警的目的及范围
1、目的：及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全。
2、范围：医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。七
十四、我院新技术的界定范围：
（一）使用新试剂的诊断项目；
（二）开展三类以上医疗技术的项目；
（三）创伤性的诊断和治疗项目；
（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；
（六）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。七
十五、高风险技术操作的许可授权范围：
93、妥善安排好加床患者需要的各种物品
4、保证好加床患者的医护人员配备
5、加快床位周转
6、严格规范诊疗行为
7、及时进行辅助检查 八
十二、患者病情分级： 一级：（濒危病人）
1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。2.处理：进入绿色通道和抢救室。
3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。二级：（危重病人）
1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。2.处理：诊室优先就诊。
3.目标反应时间：
1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。
2.处理：候诊区候诊。
3.目标反应时间：
1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。2.处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。
3.目标反应时间：
三、急诊服务区依据功能结构，应科学划分为几区？
（1）红区：抢救监护区，适用于一级和二级病人处置，快速评估和初始评化稳定。
（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考滤提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。（3）绿区：即四级病人诊疗区。八
十四、我院在实施双向转诊中的职责
l、负责向各乡镇卫生院及社区卫生服务中心和社区居民推荐医院专家，承担社区医疗顾问。
2、负责接诊社区卫生服务中心转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。
3、社区卫生服务中心如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人。急诊科负责双向转诊首次接诊工作,并认真填写《双向转诊登记表》,可以追踪到患者，便于随访。
4、根据病情，医院认定确能转回社区的病人，转出科室把关，科室应安排副主任医师以
（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；
（七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。
九
十、医师在执业活动中必须履行哪些义务？
（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；
（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；
（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；
（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；
（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
九
十一、医疗机构可以为申请人复印或者复制的哪些病历资料？
门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九
十二、医疗机构不得提出会诊邀请的情形：
（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；
（二）本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；
（三）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。
九
十三、医疗机构应当在１２小时内向县卫局报告哪些医疗过失行为？
（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；
（二）导致３人以上人身损害后果；
（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。九
十四、医疗事故处理途径有哪些？
医患双方共同协商解决；（2）卫生行政部门调解；（3）向法院起诉。九
十五、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当如何处理？
（1）医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；（2）需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；（3）疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。
九
十六、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的的处理方式？ 应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
九
十七、何谓医疗仪器的两级保养制度？
答：分为一级保养由科室设备管理员完成每周一次，二级保养由设备管理员和器械科工程师完成三月一次。
九
十八、生命支持类、特种设备类和大型设备安全巡查周期是多少？ 答：三个月巡检一次。
第五章 相关医疗规范及法律法规
39、六步洗手法是什么？
答：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
10、洗手的指征？
答：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后；（6）进入或离开病房前；（7）处理药物或配餐前。
11、手消毒指征？
答：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。
12、何谓医务人员的职业暴露？发生职业暴露后的处理流程？
答：职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。
13、依据《医疗废物管理条例》的规定，医疗废物分为几类？容器标记及颜色？
答：医疗废物分为五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。容器标记及颜色：“感染性废物”黄色，“病理性废物”黄色，“锐器”黄色，“放射性药物性废物”红色，“化学性废物”黄色。感染性废物应置黄色塑料袋内，损伤性废弃物应置防渗漏、耐刺容器内密封运送，送医院医疗废物暂存点。
14、利器伤损伤后报告及用药程序？
答：利器伤发生后→局部处理→急诊科就诊→填写锐器伤上报表→报感染办→到预防保健科注射疫苗。
15、开展临床新技术项目需经哪个部门审批？
答：医务科组织医院医疗质量管理委员会审批，新技术项目涉及伦理问题的均需经过医院伦理委员会论证。
16、《抗菌药物临床应用管理办法》何时施行？抗菌药物分为哪三级？
答：自2012年8月1日起施行。抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
5照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。②医师在执业活动中须履行下列义务：
（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；
（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；
（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；
（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；
（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
24、《医疗废物管理条例》①是哪年颁发的？②其作用是什么？③什么是医疗废物？④医疗废物分为几类以及如何分袋处理？
答：①《医疗废物管理条例》已经2003年6月4日国务院第十次常务会议通过，自公布之日起施行。
②为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。
③医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
医疗废物分类目录，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定、公布。医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的规定，执行危险废物转移联单管理制度。
医疗废物集中处置，对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。④感染性（黄色袋）、药物性（黄色袋）、病理性（黄色袋）、损伤性（利器盒）、化学性（黄色袋）、放射性物质（红色袋）。、25、《医疗事故处理条例》①是哪年颁布的？②其作用是什么？③医疗事故是指？④处理医疗事故的原则是什么？⑤医疗事故分为几级？
答：①《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行。
②作用：为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。
③医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
④处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。⑤根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
26、卫生部、公安部关于维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为的情形：
（一）在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的；
（二）在医疗机构内寻衅滋事的；
7②为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。③医院感染的重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
33、《医师外出会诊管理暂行规定》①是哪年颁布的？②其作用是什么？③什么是医师外出会诊？
答：①《医师外出会诊管理暂行规定》自2005年7月1日起施行。
②为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益。
③医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。
34、《医师资格考试暂行办法》①是哪年颁布的？②医师资格考试分为？③考试类别为？④考试方式为？
答：①1999年7月6日颁布。
②医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。
③考试类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。④考试方式分为实践技能考试和医学综合笔试。
35、《国家突发公共卫生事件应急预案》①是哪年颁布的？②其作用是什么？ 答：①2006年2月28日发布。
②作用：有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件及其危害，指导和规范各类突发公共卫生事件的应急处理工作，最大程度地减少突发公共卫生事件对公众健康造成的危害，保障公众身心健康与生命安全。
36、《病历书写基本规范》①是哪年颁布的？②病历是指？③病历书写是指？ 答：①2010年3月1日颁布。
②病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
③病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
37、《医疗机构临床用血管理办法》①是哪年施行的？②其中的临床用血是指什么？③医疗机构临床用血的原则是什么？ 答：①2012年8月1日施行。②临床用血是指全血和成份血。
③医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。
38、“急诊绿色通道”内容是什么？ 答：及时、安全、便捷、有效。
39、卫生部医德规范的内容是什么？
答：（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（2）尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同
三 患者安全
28.5名医护人员→患者身份识别（标识）制度规定
门诊及住院患者→医护人员实施诊治时是否陈述患者（你）的名字？
29.1)至少5名医护、药剂师→有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。2)至少3名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程 30.1)危急值（定义）：是指这种检查结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时，有效的治疗措施，否则，可能失去最佳的抢救机会，甚至出现严重后果。所以将表示可能危及生命的试验数值称为危急值。2)访谈：危急值报告发出与接获科室（相关科室各2人）→相关制度和流程
危急值管理项目表 : 31.访谈：手术科室（至少6名医护人员）→手术部位标识制度与流程
实地查看：3位手术患者手术部位标识
32.访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人→手术“三步安全核查”
实地查看：手术安全核查表，手术风险评估及相关记录等
33.1)名词：手卫生→医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
手卫生设施→用于洗手与消毒的设施。包括洗手池、水龙头、流动
水、清洁剂、干手用品.手消毒剂等。
2)手卫生依从性→监测五点：接触患者前后,接触患者周围环境，如：
床单位后,接触患者血液、体液等后,无菌操作前应该进行而未进行手卫生 的比例 3)现场查看：至少6名医院职工（医护、医技、后勤、行政管理等）→手
卫生（6步洗手法）
34.访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人
麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序
35.访谈：门急诊、医生、护士及药师各3名 处方或用药医嘱转抄、执行核对
制度及程序
36.抽查考核：药物配伍禁忌
37.访谈：至少4名病区医护人员→患者风险评估（跌倒、坠床、压疮等）相关制度及防范处置程序
（名词：
1、高危患者
2、住院患者风险评估
3、压疮）
38.访谈：医护、医技、行政、后勤等各2人→医疗安全（不良）事件报告制度
及流程。﹝名词：医疗安全（不良）事件﹞
39.访谈：职能部门、科室主任╱护士等各2名→重大不安全事件原因分析 40.1)抽查考核：（至少5名医护人员）→患者患者参与医疗安全
关于医务人员履行告知，引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病情向患者及其亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案→主动邀请患者参与医疗安全活动 2)访谈：门诊、住院患者及其亲属各2名---患者参与医疗活动知晓内容
四 医疗质量安全管理与持续改进
41.访谈： 1)3个科室主任→科室质量与安全管理重点，措施与改进成效 2)各级各类人员岗位职责
42.访谈：科主任→医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容，科室突出问题，如何反馈与改进
43.抽查：参加2个科室早交班了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况 44.访谈：2~4个医疗管理制度（履盖本院医疗全过程）
45.访谈：任一员工→主要风险制定的相应制度，流程，预案或规范
46.访谈：1)医、护、员工及管理人员→“患者安全目标”相关内容，要求知晓
率100％
2)5名员工：考核员工的患者安全服务意识
47.访谈：科主任→应用质量管理技能开展质量管理与改进活动（PDCA方法）
13、相关制度的培训与考核 65.抽查：10份手术中用血病历
（三）传染病管理相关内容 66.访谈：门、病房医生各2名 1）传染病疫情报告制度与流程。2）分级防护规定与措施 3）职业暴露应急预案和处置流程
67.访谈：4个科室各1名医生、1名护士、1名保洁员
――医疗废物分类和处理、注意事项
68.实地查看： 1）传染病网络直报系统（门诊部）
2）抽查：内、儿、感染、急诊、门诊日志和出入院登记的传染病30例，与网络直报系统核对，报告率为100% 69.访谈：2名医护人员对传染病知识、上报、处理及职业防护知晓情况。70.抽查：5名医护人员考核传染病防治知识与技能、传染病处置流程
（四）中医管理相关内容
71.1）中医科医务人员2名：中医科工作制度／高位职责／诊疗规范／质控工
作本院中医特色病种、方案、相关专利等。
2）中医门诊和病房护理人员：中医护理常规和操作流程给，体现中医特色
3）中药房工作人员：中药质量管理相关制度／不良反应监测／煎药室工作（有无外包业务）
（五）药事管理相关内容
72.抽查3-5个科室或病区：备用药品是否专人管理，高危药品警示标识 73.访谈：医、护、药师各一名：①特殊药品的三项，“五专”管理制度。②“特
殊药品”的应急预案。74.访谈：急诊、手术室及2个科室负责人:急救等备用药品管理和使用制度，具 体执行情况，管理措施
75.访谈：医生、护士各1名→有需要召回的药品品种，是否知晓处置流程
（如立即停用，与药剂科联系等）
76.访谈：1）护士对患者用药过程中的反应如何记录并与医师沟通？ 2）护士用药前有无知情告知，给药时是否按时发药并说明用法？ 77.访谈：门诊、病房药师“四查十对”执行情况
78.访谈：门诊病人3名→发药后是否有用药指导及注意事项 79.访谈：5名医师―抗菌药物分级管理及临床应用管理制度
（并追踪内、外、妇、儿各1名病人的抗生素使用情况）80.访谈：2名医师、2名药师、医务科／药剂科负责人各1名 81.―抗菌药物处方权及调剂资格管理制度授权程序
（六）输血管理相关知识：
82.访谈：输血科1人、医生、护士各3人①输血相关法律、法规、制度及流程
②输血不良反应处理规范／流程③应急用血预案（院总值班及相关负责人）④用血与输血管理流程⑤采集血标本的流程⑥输血适应症（合理用血）83.个案追踪：5份输血病例
（七）病案管理相关内容
84.访谈：1）门诊、急诊、住院医生各1名，有关规范书写病历的知识
2）病案室及医护人员：住院病历复印管理及病案借阅管理规定 3）临床医师各3名：《病历书写基本规范》主要内容（三基培训）
4）医护人员3名：“住院病历首页”各项信息（医院相关制度规定）
五 护理管理与持续改进
