应知应会院感部分_院感知识应知应会内容

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医院感染的定义

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在 医院内获得的感染也属院内感染。

医院感染三级管理组织体系

医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室的医院感染管理小组。

医务人员在医院感染管理中应履行的职责？

⑴严格执行无菌操作规程等医院感染管理的各项规章制度。⑵掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。⑶掌握医院感染诊断标准。

⑷ 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协 助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。⑸参加预防、控制医院感染知识的培训。

⑹掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染暴发定义：

医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。出现感染流行暴发趋势，按照医院感染流行暴发处置预案上报、处理。

疑似医院感染暴发定义：

疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 5 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院感染病例上报程序（临床医师知晓）

发现医院感染病例时，主管医师应在 24 小时内填写《医院感染病例报告表》上报医院感染管理科；确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和处理。

医院感染暴发事件上报程序（科主任、护士长、监控人员知晓）

临床科室发生 3 例（含 3 例）以上疑似医院感染暴发，应由本科室科主任立即当面或电话上报医院感染管理科负责人（电话：8228117/***）。

三甲医院医院感染监控指标：（全员知晓）

手卫生知晓率 100%，正确率 100%，依从率≥ 95%，重 点科室 100%。

住院患者医院感染率≤ 10%，漏报率≤ 20%，Ⅰ类切口 手术部位感染率≤ 1.5%。

手卫生定义：（全员知晓）

手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

手卫生指征：（全员知晓）

⑴当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

⑵接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

⑶穿脱隔离衣前后，摘手套后。

⑷进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。⑸接触患者周围环境及物品后。⑹处理药物或配餐前。

手消毒指征：（全员知晓）

(1)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。

(2)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重 症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。

(3)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性 致病微生物污染的物品后。

(4)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理 传染病人污物之后。

(5)需双手保持较长时间抗菌活性时。

手卫生合格标准：（全员知晓）

卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤ 10cfu/ ㎝ ² 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤ 5cfu/ ㎝ ²

标准预防定义：（全员知晓）

针对医院所有病人的一种预防性措施。所有病人均被视为具有潜在感染性病人，即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须采取标准水平的消毒隔离措施。不论 是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

标准预防的特点：（全员知晓）

1）要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。

2）强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人 3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

标准预防的主要措施：（全员知晓）

严格执行手卫生；戴手套；正确使用口罩、防护镜和面罩； 适时穿隔离衣、防护服、鞋套；污染的医疗仪器设备或物品的 处理；急救场所可能出现呼吸骤停等需要复苏时，有条件者应 用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼 吸方法；医疗废物应按照国务院颁布的《医疗废物管理条例》 及其相关法律法规进行处理；物体表面、环境、衣物与餐饮具 的消毒。安全注射定义：（临床医师、护理人员知晓）

对接受注射者无害；对实施注射者无害；注射产生的废弃物对他人无害。

医务人员的血源性职业暴露定义：（全员知晓）

是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病、乙肝、丙肝等病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜；或者被 含有艾滋病、乙肝、丙肝等病毒的血液、体液污染了的针头及 其他锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。

医护人员锐器伤处理上报程序（全员知晓）

医务人员被污染利器刺伤后→立即在伤口旁端轻轻挤压，挤出污染血液→肥皂液 / 流水清洗→生理盐水冲洗粘膜→ 75% 酒精 /0.5% 碘伏消毒→填写医务人员锐器伤登记表→科主任 / 护士长签字→报告院感科和医务科。

发生 HIV 及 HBV 暴露时的处理上报程序（全员知晓）

抗-HIV 阳性→请专家评估伤口暴露级别→决定是否用药→若需用药，尽量在 1 小时内服用→填写职业暴露登记表→上报感染管理科和医务科。被 HBV 阳性病人的血液、体液污染的锐器刺伤：在 24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗 10μg、5μg、5μg（按 0、1、6 月间隔），填写锐器伤登记表，上报感染管理科和医务科。

多重耐药菌（MDR）定义、重点防控措施：（全员知晓）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现 耐药的细菌。

接触防护加标准预防

常见多重耐药菌名称：（临床医师、护理、医技人员知晓）⑴耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）⑵耐万古霉素肠球菌（VRE）

⑶产超广谱 β-内酰胺酶（ESBLs）细菌 ⑷耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）⑸耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）

⑹多重耐药 / 泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)⑺多重耐药结核分枝杆菌

多重耐药菌防控措施（临床医师、护理人员知晓）⑴强化全员培训，人人知晓，落实到位。

⑵患者宜单间安置或同种病原同室隔离，禁止与留置管、开放伤口、免疫力低下者同室。⑶及时上报、及时登记、标识明显（床头、病历、一览表）。⑷限制人员，减少出入。⑸ 严格执行手卫生，全员手卫生（医师、护士、实习、进修、保洁、家属等），执行率 100%。⑹加强清洁管理和开窗通风，仪器设备宜专用、专人诊治、诊疗护理安排在最后，换药后的敷料严禁带入换药室，应立即密封后送交医疗废物暂存点，不得在病区内逗留，以防污染周 围环境。

⑺根据药敏结果合理使用抗菌药物。

⑻ 加强医疗废物管理，病人产生的生活废物按医疗废物处置。⑼ 3 次细菌培养阴性（每次间隔＞ 24 小时），可解除隔离，认真做好终末处置。

病原微生物学监测要求：（临床医师、医技人员知晓）

各科室应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。住院患者抗菌药物治疗前微生物标本送检率不低于 30%。感染病例微生物标本送检率不低于 70%。

接受限制使用级抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于50%。接受特殊使用级抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80%。Ⅲ联抗菌药物应用送检率 100%。

医疗器械集中供应管理：（临床医师、护理人员知晓）

《医院消毒供应中心管理规范》规定，医院应采取集中供应管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心（CSSD）回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。外来器械必须提前一天交由消毒供应中心统一清洗、灭菌。

医疗废物管理：（全员知晓）

⑴医疗废物分为：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类。

⑵各科室医疗废物登记内容包括医疗废物种类、重量或者数量、交接时间、双签名，资料保存 3 年。用印有医疗废物标识的专用包装袋盛装，黄色为感染性废物，红色为化学性废物，盛载不超过 3/4，一次性使用。

⑶锐器盒使用注意事项 : 加盖使用，装载不超过 3/4，一次性使用。收集内容 : 针头、穿刺针、缝针、刀片、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿破损体温计、备皮刀等，严禁重复使用。⑷医疗废物存放，必须在可控范围内；医疗废物暂存时间不得超过２天。⑸禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。

医院感染培训要求：（全员知晓）⑴全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程及培训活动。

⑵新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于 3 学时，考核合格后方可上岗。医院感染管理专职人员每年不少于 15 学时，其他管理与医务人员 每年不少于 6 学时。

⑶医院感染管理科每季进行全院性医院感染知识培训1 ～ 2 次；每年至少进行抗菌药物合理应用讲座一次。

⑷各科室每月组织医务人员进行医院感染知识培训一次，有记录，有考核。

消毒、灭菌剂使用管理：（全员知晓）

⑴消毒、灭菌剂必须由医院统一购置，符合《消毒管理办法》相关要求，阴凉通风清洁处放置。一经打开，使用时间不超过 7 天。消毒剂细菌含量＜ 100cfu/ml，不得检出致病性微 生物；灭菌剂不得检出任何微生物。速干手消毒剂开启后有效期为 30 天。

⑵科室应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法和更换时间，现配现用的含氯消毒制剂、过氧乙酸等，配制后应用测试纸（卡）测试，浓度合格后方可使用。⑶科室应指定专人负责消毒制剂的管理和使用，发现问题应及时与医院感染管理科和药剂科联系解决。

温馨提示：（全员知晓）

⑴你科的监控小组成员是谁？

⑵熟悉你所在科室的医院感染管理及消毒隔离制度。

⑶熟悉重点环节如：多重耐药菌、呼吸系统、泌尿系统、导管相关血流感染、手术部位、皮肤软组织感染的预防与控制制度。