豫煤人2004765号_华豫之门主持人
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豫煤人„2004‟765号
河南省煤炭工业局关于印发 《河南煤炭行业工伤保险医疗服务
管理暂行办法》的通知
六国有重点煤业(集团)公司，局属各单位：
根据《河南省实施暂行办法》(豫政[2003]54号)、《河南煤炭行业贯彻实施意见》(豫煤人[2004]80号)，我局制定了《河南煤炭行业工伤保险医疗服务管理暂行办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。
附件：河南煤炭行业工伤保险医疗服务管理暂行办法
二00四年十一月二十九日
主题词：煤炭 工伤保险 医疗 暂行办法 通知 河南省煤炭工业局办公室 2004年11月29日印发
河南煤炭行业
工伤保险医疗服务管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为规范河南煤炭行业工伤保险医疗服务管理、合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》(以下简称“《条例》”)、《河南省实施暂行办法》(豫政[2003]54号)、劳动和社会保障部《工伤保险经办业务管理规程(试行)》(劳社厅发[2004]6号，以下简称“《规程》”)和《河南煤炭行业工伤保险业务管理试行办法》(豫煤人[2004]177号)等有关规定，结合我省煤炭行业实际情况，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗服务包括工伤医疗、康复与辅助器具配臵服务。河南煤炭行业工伤保险统筹范围内职工医疗服务管理实行统一政策，以六国有煤业(集团)公司、局直属企业为单位实行“三级管理、二级核算”，由河南煤炭工业社会保险事业管理中心(以下简称“省煤社保中心”)进行统一管理。
第三条 参加河南煤炭行业工伤保险统筹的职工因工伤及其并发症(需河南煤炭行业劳动能力鉴定办公室或其指定的医疗机构确认，下同)进行医疗救治、康复与辅助器具安装配臵，符合规定的医疗费、康复治疗费和辅助器具配臵费用由工伤保险基金支付。
第四条 本办法适用于《条例》实施后，在河南煤炭行业工伤保险统筹范围内经省劳动和社会保障厅或其委托机构认定为工伤的职工。
第二章 管理机构及职责
第五条 河南煤炭工业局人事处和省煤社保中心是河南煤炭行业工伤保险医疗服务的管理部门，其主要职责是：
(一)负责宣传贯彻落实工伤保险医疗服务管理有关政策法规；
(二)负责研究制订煤炭行业工伤保险医疗服务管理办法并组织实施；
(三)负责煤炭行业工伤医疗费用、康复治疗费用和辅助器具配臵费用的审核、结算等日常管理工作；
(四)负责选择审定为煤炭行业工伤职工服务的医疗机构、康复机构和辅助器具配臵机构并与之签订服务协议；
(五)对签订服务协议的医疗机构、康复机构和辅助器具配臵机构(以下统称“工伤服务机构”)的服务质量和收费情况进行监督检查；
(六)对企业工伤保险经办机构的业务工作进行指导。
第六条 六国有煤业(集团)公司、局直属企业劳资社保机构(以下称“企业经办机构”)是本企业工伤保险医疗服务的管理机构，其主要职责是：
(一)负责宣传贯彻落实工伤保险医疗服务管理的政策法规和有关规定：
(二)负责本企业工伤职工工伤医疗费、康复治疗费和辅助器具安装配臵费用的初步审核及汇总、上报、待遇发放等日常管理工作；
(三)对本企业工伤协议医疗机构的工伤医疗服务质量和收费情况进行日常性监督检查；
(四)为工伤职工或其直系亲属提供相关政策的咨询服务。
第七条 本办法所称工伤协议医疗机构，是指根据煤炭行业工伤职工的分布情况和医疗救治需要，与省煤社保中心签订工伤医疗服务协议的医疗机构。工伤协议医疗机构要本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，为工伤职工提供及时、便捷、优质的医疗服务。工伤协议医疗机构根据医疗服务范围分为工伤定点医疗机构和工伤急救医疗机构。其主要职责：
(一)为工伤职工提供医疗服务，保障工伤职工得到及时、合理的医疗救治；
(二)工伤协议医疗机构应指定专(兼)职管理人员定期向工 伤保险经办机构上报统计报表及有关资料；
(三)承办工伤保险经办机构委托的其它有关工作，有康复治疗条件的工伤协议医疗机构可以受委托承办工伤职工的康复治疗；
(四)受理工伤职工医疗救治情况的查询，并提供相关服务与指导。
第八条 要加强对工伤医疗救治的组织领导，在企业内部成立工伤急救领导小组和技术指导小组，建立反应迅速、责任明确、分工协作的工伤医疗三级急救网络，确保工伤职工得到及时合理的医疗救治。
第九条 与省煤社保中心签订康复服务协议、辅助器具安装配臵服务协议的康复机构或辅助器具配臵机构按照工伤保险有关管理规定和本办法为符合条件的工伤职工进行康复治疗或安装配臵辅助器具。
第三章 医疗管理和医疗待遇
第十条 职工因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的(含视同工伤情形)，用人单位应采取积极措施，尽快将工伤职工送到工伤协议医疗机构救治。情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救，但须及时通知本企业经办机构和工伤协议医疗机构，经治疗，渡过不稳定期后，应按规定及时转入工伤协议医疗机构进行治疗。
第十一条 职工因工作原因遭受事故伤害或患职业病需要治疗的，应在发生工伤或患职业病确诊3日内，书面或电话形式向省煤社保中心报告，并提交《河南煤炭行业工伤职工首次入院报告书》（附件1），省煤社保中心接到报告3个工作日内，应派出或委托派出专业技术人员赴首次就诊的医疗机构探视工伤职工，核查职工身份以及单位参加工伤保险和缴纳工伤保险费等情况。
第十二条 企业经办机构要及时为工伤职工建立工伤医疗档案，定期了解工伤职工的伤情及治疗情况，并做好详细记录。工伤医疗档案内容主要包括：工伤的基本情况、入院时伤病情况、抢救措施、初步诊断和最后诊断结论；治疗进展、用药情况、特殊诊疗情况：转院、出院记录以及工伤职工各阶段的功能诊断情况等，工伤医疗档案是工伤职工工伤医疗费用审核、特殊诊疗项目审批、转院和早期康复治疗审批以及能否进行工伤医疗终结的重要参考资料，企业经办机构和工伤协议医疗机构应相互配合积极做好工伤医疗建档工作。
第十三条 工伤协议医疗机构应为受伤职工出具诊断证明，并明确伤害部位和伤害程度，需要诊断职业病的，企业经办机，构应及时申报。
工伤职工在门诊就医，应使用由省煤社保中心没计的统一双联处方，工伤职工住院诊疗实行医疗服务项目费用明细制度。
第十四条 工伤认定结论下达后，仍需住院治疗的工伤职工，由用人单位凭《河南省工伤认定通知书》、《工伤保险待遇申领表》(见《规程》表5-1)到企业经办机构备案，并由企业经办机构通知工伤协议医疗机构实行挂账管理。
第十五条 职工因工负伤、患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤、职业病所需费用符合工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目、工伤保险住院服务标准(以下统称“三目录”)的，由工伤保险基金支付。
第十六条 工伤协议医疗机构对工伤职工实施救治应按照国家、省劳动保障部门颁布的“三目录”执行。凡超出“三目录”范围外的费用工伤保险基金不予支付。使用“三目录”范围外的药品、诊疗和服务项目，工伤协议医疗机构应与用人单位、工伤职工签订自费协议。
工伤保险药品目录按国家劳动保障部门颁布的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2004版，以下简称“《药品目录》”)执行，工伤保险诊疗项目和住院服务标准暂按河南省劳动保障部门公布的基本医疗保险诊疗项目和住院服务标准执行。
第十七条 工伤职工在工伤协议医疗机构住院治疗期间不得到院外就诊或院外购药，其出院带药量不得超过1 5天。门诊治疗药量一次不得超过7天。
第十八条 工伤职工因本企业工伤协议医疗机构不能确诊或确诊后无条件治疗确需转院到河南煤炭行业工伤协议医疗机构外治疗的，首先由企业工伤定点医疗机构副主任以上医师提出理由，并填写《工伤职工转诊转院申请表》(见《规程》表4-1)，经工伤定点医疗机构主管领导签署意见，并经所在企业经办机构同意，报省煤社保中心批准后，方可外转至指定医疗机构。外转职工须再次转诊转院的，仍需按程序再次办理转诊手续。
企业内部工伤协议医疗机构之间转诊转院的，由企业经办机构审批。
第十九条 转诊转院时间一般不得超过2个月，超过2个月的需到批准机构办理延期手续。否则超期发生的费用，工伤保险基金不予支付。未经批准的转诊转院和转诊转院手续不全的，所发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。
第二十条 工伤职工工伤认定结论下达后仍需治疗受伤部位的，由企业经办机构凭《河南省工伤认定通知书》和工伤协议医疗机构的诊断证明报省煤社保中心，核发《河南煤炭行业工伤职工医疗手册》(以下简称“《医疗手册》”)。工伤职工凭《医疗手册》在本企业工伤协议医疗机构进行门诊治疗。需住院治疗的，工伤职工填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》(见《规程》表4—2)，经奉企业工伤定点医疗机构和企业经办机构签署意见，报省煤社保中心批准，力可按规定住院治疗。
第二十一条 工伤职工只有治疗工伤或者经确认属于旧伤(病)复发期间的医疗费，才能按工伤医疗待遇处理。其治疗非工伤或非因工受伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇。
第二十二条 工伤职工在救治和恢复性治疗阶段实行工伤医疗期（或称停工留薪期）。工伤职工工伤医疗期由河南煤炭行业劳动能力鉴定办公室（以下称“省局鉴定办”）按照《条例》规定，根据医疗机构出具的诊断证明确认。经省局鉴定办确认的工伤职工工伤医疗期应以书面形式通知企业经办机构、用人单位和工伤职工。
第二十三条 职工发生工伤经治疗伤情相对稳定或达到规定的医疗期限后存在残疾影响劳动能力的，单位应按规定为工伤职工申请劳动能力鉴定。
第二十四条 工伤职工长期在外地居住的，应选择一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构作为本人医治受伤部位或职业病的医疗机构，并向本人所在企业申报。由企业经办机构填写《河南煤炭行业工伤职工异地医疗机构就诊申请表》(附件2)，向省煤社保中心备案后，在批准医疗机构发生的符合规定的工伤医疗费用，由工伤保险基金支付。
第二十五条 职工因公外出期间发生工伤事故，经外地医院抢救脱离危险，伤情稳定后，应及时转到本企业工伤定点医疗机构进行治疗。
第四章 康复治疗与辅助器具配臵
第二十六条 依法参加河南煤炭行业工伤保险且仍保留工伤保险关系的职工，因工伤(含职业病)致残或造成身体功能障碍，在伤病情相对稳定、工伤医疗期满后或医疗终结后被评定为因工伤致残或旧伤(病)复发，符合下列条件之一的，可列入工伤保险康复对象范围：
(一)工伤医疗期未满但伤病情相对稳定，经确认具有康复价值而需早期介入康复治疗的；
(二)被评定为五至十级伤残的工伤职工，可根据伤病情况进行康复检查，其中，经确认具有康复价值的，应进行医疗康复；(三)被评定为伤残，且具有医疗与护理依赖、心理障碍、智力和言语功能障碍，或伤残后合并较严重的褥疮、泌尿系反复感染情形的，应进行医疗康复或职业康复；
(四)被评定为一至四级伤残的康复对象，实施中期或短期康复治疗；
(五)被评定为一至二级残疾，且出现严重合并症(如严重褥疮久治不愈、严重泌尿系反复感染、时有呼吸困难等)的康复对象，由省煤社保中心按规定指定工伤康复机构以设立“家庭病床”方式实施康复治疗；
(六)医疗终结后被评定为一至十级，且已列入统筹范围内管理的工伤职工，经确认具有康复价值的。
第二十七条 符合条件的工伤职工需要进行康复治疗的，由企业工伤定点医疗机构提出申请，填写《工伤职工康复申请表》(见《规程》表4-3)，企业经办机构签署意见，报省煤社保中心，由省局鉴定办组织确认。
第二十八条 工伤职工的伤残部位需要安装更换辅助器具的，应由其就诊的工伤协议医疗机构根据工伤职工伤残及职业病状况提出配臵建议，填写《工伤职工辅助器具配臵申请表》(见《规程》表4-4)，出具医疗诊断证明书。企业经办机构持医疗诊断证明书和有关病历资料，向省煤社保中心和鉴定办申请配臵或者更换辅助器具。
第二十九条 工伤职工对省局鉴定办确认配臵辅助器具的结论不服的，可以自接到省局鉴定办结论之日起1 5日内向河南省劳动能力鉴定委员会申请再次确认，再次确认结论为最终结论。
省局鉴定办对工伤职工配臵辅助器具申请做出确认结论，并将《河南煤炭行业工伤职工配臵、更换辅助器具确认通知书》(附件3)发给企业经办机构、用人单位及工伤职工本人。第三十条 工伤职工必须持《河南煤炭行业工伤职工配臵、更换辅助器具确认通知书》、《医疗手册》到河南煤炭行业确定的辅助器具协议配臵机构按规定配臵辅助器具。
第三十一条 辅助器具协议配臵机构应当根据省局鉴定办确认的项目，为工伤职工配臵符合国家标准、质量合格的辅助器具。辅助器具项目和费用标准按国家、省劳动和社会保障部门规定执行。
第三十二条 工伤职工配臵的辅助器具超过使用年限的，本人可以提出更换。由企业经办机构按照辅助器具安装配臵程序到省局鉴定办办理更换手续。
第三十三条 工伤职工在配臵或者更换辅助器具时，拒绝辅助器具配臵机构为其选定的辅助器具产品，提出配臵超出规定标准的辅助器具，辅助器具配臵机构应与之签订自费协议。按规定标准限额内的费用进行结算，超出部分的费用，按自费协议执行。
第三十四条 辅助器具配臵机构未履行本办法第三十三条的规定，为工伤职工配臵了超出规定标准的辅助器具的，超过部分的费用由辅助器具配臵机构承担。
第五章 费用管理和结算
第三十五条 工伤伤职工符合规定的医疗救治费、职业康复费和辅助器具配臵费用在工伤保险基金中列支。
第三十六条 为加强对企业工伤协议医疗机构的管理，各企业经办机构应与本单位工伤协议医疗机构就工伤医疗费用结算和管理考核办法签订协议并可在拨付工伤医疗费时留适当的资金作为保证金，在年终考核时，根据考评结果予以结算。
第三十七条 工伤保险医疗、康复费用可按以下方式结算：(一)工伤职工门(急)诊、急诊留观和住院医疗费用以服务项目为主要方式结算，并对人均次费用、药品费用占总费用的比率、二次返院率、大型医疗仪器检查阳性率等项目进行定额考核管理；
(二)工伤职工医疗、康复的费用，还可以实行定额付费、按病种付费等其它付费方式。
第三十八条 工伤医疗费用的审核结算(一)工伤医疗费用报销需携带下列资料：
1、《河南省工伤认定通知书》(复印件)、《工伤保险待遇申领表》、《医疗诊断证明书》和处方底联(原件)；
2、《河南煤炭行业工伤职工首次入院报告书》(原件)；
3、《河南省工伤(职业病)职工劳动能力鉴定申请表》、《复查鉴定表》或《再次鉴定表》(原件)；
4、《河南煤炭行业工伤职工医疗手册》(原件)；
5、《工伤职工旧伤复发治疗申请表》(原件)；
6、《工伤职工转诊转院申请表》(原件)；
7、《河南煤炭行业工伤职工使用特殊药品和特殊诊疗服务项目审批表》(原件)；
8、《工伤医疗档案》(原件)或《住院病历》(复印件)；
9、工伤医疗期内的门诊医疗费用单据、门诊费用清单或住院的携带出院小结及费用清单(原件)；
10、《工伤职工医疗(康复)费用核定表》一式二份。
(二)轻伤且不需住院治疗的工伤职工，由企业经办机构携带本条第(一)项第1、2、9、10款的资料到省煤社保中心办理工伤医疗费审核报销手续；
(三)由于工作原因突发疾病进行救治的职工，在工伤认定结论前，暂按基本医疗保险规定办理。如符合享受大额医疗费补充保险条件的，按照大额医疗费补充保险有关规定办理。待认定工伤后，由企业经办机构携带本条第(一)项第1、2、8、9、10款的资料(有本条第6、7款内容的需携带6、7款资料)到省煤社保中心办理工伤医疗费审核报销手续；
(四)由于发生事故或其它原因造成受伤进行救治的职工，在工伤认定结论前，救治费用先由单位垫付，待认定工伤后，对已发生的符合“三目录”的费用，由企业经办机构携带本条第(一)项第1、2、8、9、10款的资料(有本条第6、7款内容的需携带6、7款资料)到省煤社保中心办理工伤医疗费审核报销手续；(五)工伤职工停工留薪期后经省鉴定办确认需继续治疗受伤部位的工伤职工，必须到工伤协议医疗机构或指定的医疗机构就医、门诊治疗不需住院的，所发生的费用，先由个人垫付，每个季度5日前由企业经办机构携带本条第(一)项第1、3、4、8、9、10款的资料到省煤社保中心办理工伤医疗费审核报销手续；需住院治疗的，工伤协议医疗机构记账费用由企业经办机构携带本条第(一)项第1、3、4、5、8、9、10款的资料(有本条第6，7款内容的需携带6、7款资料)到省煤社保中心办理工伤医疗费审核手续；
(六)经省煤社保中心批准到行业外医疗机构就医，所发生的医疗费用，先由单位垫付；异地安臵的工伤职工到指定医疗机构就医，所发生的医疗费用，先由职工个人垫付。待医疗终结后，由企业经办机构携带本条第(一)项第1、3、4、6、8、9、10款的资料(有本条第7款内容的需携带7款资料)到省煤社保中心办理工伤医疗费审核报销手续；
(七)超出工伤保险规定范围或单位不按本条规定提供必备资料的，工伤保险基金不予支付。
第三十九条 省煤社保中心定期对企业申报的工伤医疗费用进行审核，确认后应及时向企业经办机构划拨工伤医疗费。企业经办机构收到省煤社保中心拨付的工伤医疗费用在扣留工伤协议医疗机构适当保证金后，应及时拨付给工伤协议医疗机构、用人单位或职工个人。
第四十条 康复对象的工伤康复费用应由工伤保险基金支付的，省煤社保中心按下列办法与康复机构按协议直接结算：(一)康复检查、医疗康复和职业康复的各项费用，按国家、省有关医疗服务项目收费标准，由工伤保险基金支付。(二)工伤医疗期内在工伤康复机构进行康复治疗的，属于工伤保险范围内的各项符合报销范围的医疗费用，由工伤保险基金支付。
(三)工伤医疗期内，在工伤康复机构进行康复治疗期间的医疗护理费，由用人单位支付。
第四十一条 工伤职工辅助器具配臵费用，由省煤社保中心按照规定标准与辅助器具协议配臵机构直接结算，结算时间和结算办法按服务协议执行。
第四十二条 由第三方责任造成职工因工伤残，已由事故责任方为工伤职工给付费用的，工伤保险基金不再支付医疗费、辅助器具配臵费用，给付的费用不足支付的部分，由工伤保险基金支付。辅助器具达到更换期限符合更换条件并经省局鉴定办确认后，工伤保险基金予以支付。
第六章 监督检查
第四十三条 工伤服务机构要认真执行工伤保险和本办法的有关政策规定，为工伤职工提供优质的服务。省煤社保中心和企业经办机构定期对工伤服务机构进行监督检查，被检查的工伤服务机构要积极配合，如实提供与工伤职工有关的记录、处方、病历及费用结算资料等。
第四十四条 工伤服务机构有下列行为之一的，所发生的费用工伤保险基金不予支付：
(一)擅自提高收费标准、增加收费项目所收取的费用；(二)挂名住院、不按住院标准收治病人所发生的费用；(三)非因工伤所发生的费用；(四)因医疗事故所发生的费用；
(五)不按结算要求和信息管理规定传报的费用；(六)未按规定审批的特殊药品或特殊治疗费用；
(七)违反工伤保险政策、本办法或服务协议条款发生的其它费用。
第四十五条 参保单位或工伤职工个人有下列行为之一的，所发生的费用工伤保险基金不予支付：
(一)超标准床位费用及其它特需服务项目费用；
(二)达到出院标准经医疗机构通知拒不出院，自通知之日起发生的费用；
(三)未按规定办理转诊和审批手续在非工伤协议医疗机构就医发生的费用；
(四)企业拖欠工伤保险费期间，补缴前发生的工伤医疗费、康复治疗费和辅助器具配臵费用；
(五)违反工伤保险规定发生的其它费用。
第四十六条 省煤社保中心根据本办法制订《河南煤炭行业工伤协议医疗机构管理暂行办法》，依照规定对工伤服务机构实行年度考核制度，对违反本办法规定和服务协议行为的，拒付违反规定发生的费用和保证金，并视不同情况给予1—3倍罚款(罚款从应拨付费用中扣除)并给予通报批评、限期整改，对拒不整改或整改无效的，取消工伤服务机构资格。
第四十七条 对于工伤服务机构工作人员的违规行为，用人单位和工伤职工有权举报。省煤社保中心和企业经办机构会同有关部门对举报的问题应及时调查、核实，对违反规定乱挤乱列工伤医疗、康复治疗费用的，一经发现将严肃处理，情节特别严重触犯刑律的，移交司法机关追究有关人员的刑事责任。
第四十八条 工伤职工的《医疗手册》不得转借他人，一经发现，工伤服务机构应扣留该《医疗手册》并报省煤社保中心和企业经办机构，核实后取消该工伤职工继续享受工伤医疗或其它待遇资格。
工伤职工调出用人单位，由用人单位负责办理转移或收回《医疗手册》。
第七章 附则
第四十九条 《条例》实施前的工伤职工，继续发生的工伤医疗费、康复治疗费和辅助器具配臵费用，由原渠道列支。
第五十条 本办法未涉及事项及与上级有关政策相抵触的，按上级有关政策规定执行。
第五十一条 本办法由河南煤炭工业局负责解释。
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