工伤科培训材料.12全_工伤保险知识培训

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工伤科培训材料

2015.12

第四章 工伤保险支付

一、工伤保险的概念和工伤认定的有关规定

（一）什么是工伤保险：工伤保险是指劳动者在生产劳动和工作中遭受意外伤害或因长期接触职业性有毒有害因素引起的职业病伤害后，由国家或社会给予负伤、致残者，死亡者本人及其家属物质帮助的一种社会保障制度。

1、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

①在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；②工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；③在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；④患职业病的；⑤因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；⑥在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；⑦法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、职工有下列情形之一的，视同工伤：

①在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；②在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；③职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第①项、第②项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第③项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

3、职工符合前两项，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

①故意犯罪的；②醉酒或者吸毒的；③自残或者自杀的。

（二）工伤预备案规定

对新招录的职工，用人单位应及时为其缴纳工伤保险费，因客观原因未能及时缴费的，应当在签订劳动合同、发生事实劳动关系之日起5日内书面向社保经办机构进行参保预备案（名单表样见wqgs.ys168.com，加盖公章，并携带劳动合同复印件、身份证复印件及劳动合同登记名册，同时提供名单的电子版），并于次月参保缴费时补缴上月的工伤保险费，未办理提前备案和虽已备案但次月未办理补缴费手续的，发生的工伤费用全部由用人单位支付，工伤保险基金不予支付。申报此类人员的工伤待遇时注明该人员为提前备案人员。

（三）工伤认定时限的规定

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。工伤认定相关事宜请咨询人社局工伤科，电话：29324408。

二、因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付

（一）工伤医疗费：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付；

（二）工伤康复费：工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付;

（三）住院伙食补助费：职工住院治疗工伤的伙食补助费标准为每人每天30元；

（四）到统筹地区以外就医所需的交通食宿费：工伤职工跨统筹地区就医乘坐城市间长途汽车、火车（硬座、硬卧）、轮船（三等舱及以下）发生的交通费用据实报销。住宿费报销标准，最高不超过每天150元；伙食补助费实行定额包干，每人每天50元；

（五）辅助器具安装配臵费：需要天津市劳动能力鉴定委员会出具辅助器具鉴定；

（六）生活护理费：生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为本市上年度职工月平均工资的50%、40%、30%；

（七）一次性伤残补助金：一次性伤残补助金标准为27-7个月本人工资：一级27个月，二级25个月，三级23个月，四级21个月，五级18个月，六级16个月，七级13个月，八级11个月，九级9个月，十级7个月。本人工资低于我市职工社会平均工资60％的，按照我市职工社会平均工资的60％计算;

（八）一级至四级伤残职工的伤残津贴：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；

（九）一次性工伤医疗补助金；一次性工伤医疗补助金的具体标准为本市上年度职工月平均工资的2至12个月：五级伤残为12个月，六级伤残为10个月，七级伤残为8个月，八级伤残为6个月，九级伤残为4个月，十级伤残为2个月;

（十）丧葬补助金：丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

（十一）供养亲属抚恤金：供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给符合因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力等条件的亲属，标准为配偶每月40%,其他亲属每人每月30%，核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资；

（十二）一次性工亡补助金：一次性工亡补助金标准按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍发放。

三、因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付

（一）停工留薪期内的工资福利待遇；

（二）停工留薪期内的生活护理；

（三）五级、六级伤残职工的伤残津贴：标准分别为本人工资的70%、60%，并为其缴纳各项社会保险费。低于本市最低工资标准的予以补足差额;

（四）一次性伤残就业补助金：一次性伤残就业补助金的具体标准为本市上年度职工月平均工资的3至18个月：五级伤残为18个月，六级伤残为15个月，七级伤残为12个月，八级伤残为9个月，九级伤残为6个月，十级伤残为3个月。

四、工伤登记、变动有关规定

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，经劳动保障行政部门认定为工伤后，用人单位须在工伤认定7个工作日内，到分中心工伤保险科办理工伤职工登记手续。用人单位应填写《工伤职工登记表》（津社保工支字3号）, 要求项目填写、签字齐全，加盖公章、法人章,并提供以下材料：

（一）企业、事业、公务员单位新工伤登记：

①居民身份证复印件；②市(区)人力资源和社会保障行政部门出具的《认定工伤决定书》；③市(区)劳动能力鉴定委员会出具的《天津市工伤职工停工留薪期确认通知书》；④工伤职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,还需提供《居民死亡医学证明书》原件及复印件或其他死亡证明；⑤单位提出工伤认定申请超过30日的需提供《延期申报工伤认定申请表》；⑥涉及民事伤害赔偿工伤职工工伤保险待遇时，须提供法院出具的《民事判决书》、《民事调解书》或公安交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害赔偿调解书》等“民事伤害赔偿法律文书”的原件（留存复印件）。

（二）企业、事业、公务员单位的老工伤登记：

①人力资源和社会保障行政部门出具的《2003年底前工伤人员登记审核表》或《事业单位民间非营利组织工伤人员审核表》或《公务员单位和参公管理单位老工伤人员审核表》原件；②经劳动能力鉴定委员会鉴定的，需提供《天津市劳动能力鉴定结论表》；③《天津市工伤职工伤残证》复印件；④居民身份证复印件。

（三）8023部队退役人员登记：

①劳动保障行政部门出具的《原8023部队退役人员审核表》；②凡经劳动能力鉴定委员会进行劳动能力鉴定的，需提供《天津市劳动能力鉴定结论表

（三）》；③《原8023部队退役人员医疗卡》及复印件；④《居民身份证》及复印件。

（四）工伤职工变动(无伤残等级)：

无伤残等级工伤职工工伤关系发生变动时无需到工伤科办理转移手续，直接在征缴科增减变动即可。

（五）工伤职工变动(5-10级伤残)：

见七

（四）解除劳动关系和一次性医疗补助金申报。

（六）1-4级工伤职工退休减少及增加：

工伤职工办理1-4级工伤职工退休减少或增加时，请单位经办人持以下材料到分中心办理相关业务。

1、《天津市工伤职工变动名册》两份加盖公章；

2、《退休审批表》复印件。

（七）终止工伤保险关系：

工伤职工办理终止工伤保险关系的业务时，请单位经办人持以下材料到分中心办理相关业务。

1、《天津市工伤职工变动名册》两份加盖公章；

2、《居民死亡医学证明书》原件及复印件或其他死亡证明。

五、工伤就医规定

工伤职工必须到本市工伤保险定点医院进行治疗。工伤定点医院为武清区人民医院、武清区第二人民医院、武清区仁和医院和武清区中医院及其市内签订工伤保险服务协议的医疗机构，医院名单可到武清工伤保险网盘（wqgs.ys168.com）查询。情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救。工伤职工在统筹地区以外的医疗机构接受抢救治疗的，应及时通知分中心，脱离危险后应当及时送转本市签订服务协议的医疗机构继续治疗。如因病情需要后续治疗仍需要到原外埠急救医院治疗的（如拆钢板手术等），需用人单位和工伤职工个人提前向分中心书面说明情况并提出申请备案，并由分中心经办人员在申请书上签字盖章认可。

工伤职工就医诊治工伤部位发生医疗费用时不能使用社保卡联网结算（已经确认门诊联网资格的尘肺病人除外），工伤保险医疗费无起付线无封顶线，治疗工伤所需费用符合《医疗、生育、工伤保险诊疗项目目录》、《医疗、生育、工伤保险药品目录》、《医疗、生育、工伤保险住院服务标准》（简称“三目）的，从工伤保险基金支付。“三目”范围以外的或超出“三目”限定价格的药品或诊疗项目，工伤保险基金不予支付。例如：三甲医院新建病房“三目”限定支付标准为每天27.5元，某医院收费每天42元，工伤保险基金支付每天27.5元，超出部分14.5元工伤保险基金不予支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

对于因伤情特殊，确需到外埠治疗的工伤职工，应由协议服务医院［天津医科大学总医院（综合）、天津市第一中心医院（综合）、天津市天津医院（骨伤）、天津市环湖医院（颅脑损伤）、天津市职业病防治院（职业病）、天津市职工医院（尘肺病）、中国人民武装警察部队医学院附属医院（颅脑损伤、烧伤）、天津市眼科医院（眼科疾病）］出具《工伤职工异地就医审批表》，报所属分中心审批。转诊接收医院:北京协和医院（疑难病症）、北京积水潭医院（骨科），北京市天坛医院（颅脑损伤）、北京大学第三医院（职业病）、北京同仁医院（眼科、耳鼻喉科）、北京阜外医院（心胸外科）。属于未经批准到外埠及非工伤协议医院的医疗费，工伤保险基金不予支付。

职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。

六、工伤住院就医联网结算有关规定

工伤职工需要住院治疗的，工伤职工取得《工伤认定决定书》后，需要或继续住院治疗的，用人单位应向所属分中心工伤保险科提供医院《住院证》加盖医院医保科章，由分中心开具《天津市工伤保险住院资格确认书》，工伤职工或用人单位持《确认书》到定点医院指定窗口办理住院联网手续。

工伤职工停工留薪期内需要住院医疗康复的，用人单位需向所属分中心工伤保险科提供医院出具的《康复计划申请表》、个人和单位申请、《住院证》及有效身份证明，办理《康复资格确认书》和《天津市工伤保险住院资格确认书》，工伤职工或用人单位持《确认书》到定点康复医院指定窗口办理住院联网手续。

工伤职工停工留薪期满后，需要进行住院或门诊职业康复的，用人单位到分中心办理康复确认手续时还需提供劳动能力鉴定委员会出具的《职业康复鉴定表》。

七、垫付医疗费和工伤待遇申报支付规定

（一）垫付医疗费申报

用人单位到分中心报销工伤医疗费需填写《天津市工伤保险待遇申报交接（退单）表》（津社保工支字25号），要求表格项目及相关人员签字齐全，票据张数及金额核对无误，不得涂改，加盖公章并提供以下材料：

1、门诊费用：须提供诊断证明、门诊费用的“收据联”票据、明细清单、处方底联、检查报告、化验单据、门诊病历复印件、身份证复印件等。

☆票据粘贴示例：

2、住院费用：须提供诊断证明、住院费用的“收据联”票据、汇总明细、病历复印件：住院病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、身份证复印件等。

3、单据粘贴要求：各种费用的单据应粘贴在《天津市工伤保险单证粘贴单》上，按时间的先后顺序自上向下依次相错5毫米粘贴。每张单据后需附上与之相对应的费用证明材料（如明细清单、处方底联、检查报告、化验单据等）。住院费用汇总明细表过大的可不粘贴，附在粘贴单之后。每张粘贴单贴10张收据。粘贴后，从上向下在每张票据的右上角按顺序标明序号：1、2、3……。粘贴单表头项目填写齐全，票据张数及金额核对无误，不得涂改。（参照示例）

注意：

1、门诊和住院票据分开粘贴，票据张数和金额分别计数，在交接表上分两行填写。

2、申报工伤职工医疗费等待遇后，不能做该职工的人员变动，直至用人单位核实收到全部该工伤职工待遇费用后，方可办理人员变动。

（二）伤残津贴、生活护理费、一次性伤残补助金、劳动能力鉴定费申报

用人单位填报《天津市工伤保险待遇申报交接（退单）表》（津社保工支字25号），要求表格项目及相关人员签字齐全，票据张数及金额核对无误，不得涂改，加盖公章并提供以下材料：

1、劳动能力鉴定委员会出具的《劳动能力鉴定结论书》；

2、《伤残证》复印件、身份证复印件；

3、工伤职工受伤前12个月的缴费工资核定表（缴费不满12个月的，提供工资支付凭证并留存复印件）；

4、劳动能力鉴定费收据，票据粘贴参照医疗票据粘贴办法。

5、退休后确诊为职业病的需提供《被确诊为职业病前基本养老金（退休费）发放明细表》。

（三）一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金申报：

用人单位应填写《天津市工亡职工供养亲属抚恤金支付审核名册》（津社保工支字9号），要求表格项目填写无误，相关人员签字齐全，加盖公章并提供以下材料：

1、关于工亡职工的证明材料

①工亡职工的《工伤认定决定书》（留存）；

②工亡职工的《居民死亡医学证明书》或其他死亡证明； ③劳动保障部门出具的职工下落不明的认定

④工亡职工死亡前12个月的缴费工资核定表或领取养老金凭证，缴费不满十二个月的工资支付凭证（留存）；

2、关于供养亲属申请人的证明材料：

①供养亲属公民身份证和户口簿的原件及复印件；

②与工亡职工亲属关系的证明材料，如：户口簿、劳保卡片、人事档案记载材料的复印件等，如上述材料仍不能证明亲属关系的，需提供户籍所在地派出所、政府部门或公证部门出具的与工亡职工的亲属关系证明或公证材料；

③城镇户口的供养亲属，需要提供街道办事处以上政府部门出具的依靠工亡职工生前提供主要生活来源证明；农村户口的供养亲属，需要提供乡、镇以上政府出具的依靠工亡职工生前提供主要生活来源证明；

④供养亲属完全丧失劳动能力的，需提供《天津市劳动能力鉴定结论表》原件；

⑤孤寡老人、孤儿需提供县级以上民政部门的证明（留存）。

（四）解除劳动关系和一次性医疗补助金申报

职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，经本人提出，可以与用人单位解除或者终止劳动关系；被鉴定为七至十级伤残的，劳动合同期满或者职工本人提出解除劳动合同的，可以解除或者终止劳动关系,同时享受一次性伤残就业补助金（单位支付）和一次性工伤医疗补助金（社保支付）。单位申报时填写《天津市工伤职工变动名册》（津社保工支字4号），要求表格项目填写无误，相关人员签字齐全，加盖公章并提供以下材料：

①解除劳动关系证明原件； ②身份证复印件；

③工伤职工收到一次性伤残就业补助金收条； ④用人单位支付一次性伤残就业补助金原始凭证； ⑤单位和工伤职工的一次性工伤医疗补助金申请，个人申请要求本人签字按手印；

⑥5-6级工伤职工解除时需提供工伤职工本人辞职申请。已经领取一次性工伤医疗补助金的职工重新就业后旧伤复发的，用于工伤治疗的费用超过一次性工伤医疗补助金以上的部分，从工伤保险基金中支付。

（五）配臵辅助器具申报

工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配臵轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

工伤职工需配臵辅助器具的，由用人单位持市劳动能力鉴定委员会出具的《天津市工伤人员配臵辅助器具鉴定确认书》、单位及个人申请、身份证复印件到分中心办理费用核准手续，分中心出具《工伤职工配臵辅助器具限额通知书》，用人单位按照《通知书》提供的工伤辅助器具配臵机构，为工伤职工办理辅助器具配臵事宜。

（六）涉及其他民事伤害赔偿待遇申报

涉及其他民事伤害赔偿：《天津市工伤保险若干规定》第二十九条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人应当承担的人身损害赔偿（不含精神损害赔偿）总额低于工伤保险待遇的，由工伤保险基金补足差额部分”。其待遇不得重复享受。职工或者其直系亲属获得赔偿后，应当偿还工伤保险基金或者用人单位已经垫付的费用。用人单位申报涉及民事伤害赔偿工伤保险待遇时，需填写《天津市工伤保险待遇申报交接（退单）表》（津社保工支字25号），要求表格项目及相关人员签字齐全，票据张数及金额核对无误，不得涂改，加盖公章并提供以下材料：

①公安交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害赔偿调解书》原件（留存复印件）；

②法院出具的《民事调解书》、《民事判决书》原件（留存复印件）；

③本人同意依据民事赔偿法律文书中的赔偿总额与工伤保险待遇总额相比较核定差额的书面申请；

④其它核定差额所需材料。

（七）如需申报其它待遇请及时与分中心工伤科联系，电话：29340084。

八、工伤保险长期待遇社会化发放的相关规定

为进一步保障工伤职工和供养亲属的合法权益，确保其长期待遇（包括参加工伤保险的1—4级工伤职工和供养亲属按月领取的伤残津贴、生活护理费、补伤残津贴差额、供养亲属抚恤金）按时足额发放，自2007年10月起单位申报的工伤保险长期待遇实行社会化发放。有社会化发放工伤人员的单位必须将存折或领取存折的凭证发放到工伤职工或其家属本人，并于每月10－12日到分中心工伤科对支付表进行签字确认。

2009年9月份起将工伤待遇中的一次性伤残补助金、一次性领取的伤残津贴、生活护理费和供养亲属抚恤金纳入工伤保险社会化发放项目。

九、强调事项

1、申报工伤医疗费和相关待遇的用人单位，应于每月1一10日申报，于次月4一10日（节假日顺延）到分中心工伤科进行签字确认。对于未签字确认的单位，分中心将暂不支付，待确认后再予以支付。工伤职工医疗费用结束后，及时报送到工伤科进行审核，以防年底积压。

2、账号问题：工伤待遇款项拨付使用登记科登记的账号，如果账号有变化请及时到登记科修改并于每月10前通知工伤科，当月有汇总款项的10日以后不要再修改账号，否则会造成退票，再次拨款需要2-3个月的时间。

3、用人单位在工伤职工的工伤待遇（包括后续治疗费用）未结清前，不能做关系终止或转出，必须连续缴费。如果在费用未申报或未结清之前将已发生过工伤的职工做减少，系统将没有该职工的信息或出现缴费间断。因此造成无法支付的费用，由用人单位支付。

4、对于伤情比较严重，治疗疗程比较长，费用大的重大工伤事故，要及时向社保工伤科汇报治疗进程、费用发生情况。

5、工伤1—4级退休人员的“丧葬费”由工伤保险基金支付（标准为6个月的本市上年度职工月平均工资，待遇高于正常退休人员）。单位在工伤1—4级退休人员死亡减少时，应提示分中心支付科死亡减少人员是否属于工伤1—4级退休人员，支付科不再支付此类人员的“丧葬费”。

6、相关部门及联系方式： 人社局工伤科电话：29324408 分中心工伤科电话：29340084 分中心工伤科网盘：wqgs.ys168.com 本培训材料和相关业务表格可到网盘下载，工作日电话业务咨询。

附业务用表清单：

①《天津市工伤职工登记表》津社保工支字3号 ②《天津市工伤职工变动名册》津社保工支字4号 ③《天津市工伤保险待遇申报交接（退单）表》津社保工支字25号

④《天津市工伤保险单证粘贴单》

⑤《天津市工亡职工供养亲属抚恤金支付审核名册》津社保工支字9号

⑥《工伤预备案名册》样表