静脉输液知情同意书_输液知情同意书

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哈尔滨医科大学附属第一医院

儿内科入院须知及静脉输液知情同意书

尊敬的患者：

您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将住院有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：

1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；

2.局部刺激、渗液、出血或感染等，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；

3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；

4.某些药物说明书不要求过敏试验，但仍可能出现过敏反应；

5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；

6.其他不可预知的不良反应。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自行承担。

二、如果您在输液过程中出现心慌、气促、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

五、住院期间禁止离院，若擅自离院，一切后果自负。特别是医保患儿，擅自离院医保将不予报销，后果自负。

六、儿童家属为第一监护人，住院期间应避免坠床、跌倒、呛咳、窒息及烫伤等意外事件发生。

医生/护士签名：

再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的各种风险。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。

患者姓名：监护人签字：与患者的关系：年月日