肺炎讲稿02_肺炎讲稿
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南昌大学医学院讲稿
肺部感染性疾病
一、本章重要概念
肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。老人、幼儿和免疫力低下病人(如肿瘤、器官移植、用免疫抑制剂、糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾及艾滋病病人)发生肺炎时，病死率尤高。肺炎分类：
1、按解剖分类 较简明、粗糙。①大叶性(肺泡性)肺炎：按肺段、肺叶分布的肺实变。②小叶性(支气管性)肺炎：沿支气管分布的小叶肺突变。③间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。
2、按病因分类 有指导治疗的作用
肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺实质的炎症。它是常见病，约占院外感染性肺炎的半数以上。冬、春季多见，男性多见，原先健康的青壮年、老人和婴幼儿多见。
3、按患病环境分类 有利于指导经验治疗
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而后在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院和康复院）内发生的肺炎。
二、病史询问要点
1、有无诱因 受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒性上感史。
2、起病是否急骤，有无寒战、高热、咳嗽、胸痛及铁锈色痰等症状。门诊胸透或胸片结果，血常规变化情况(白细胞计数及中性粒细胞分类)。门诊所用抗菌药物种类、剂量、给药方式及疗程，病人对原有治疗的反应。
3、既往是否在同一部位患过肺炎(以与肺癌引起的阻塞性肺炎相鉴别)，有无腹泻、腹痛。
三、体格检查要点
1、体温、呼吸、血压、脉搏及意识情况。
2、有无气急、紫绀、口周疱疹及皮肤、粘膜出血点。3、有无肺实变体征，可否闻及湿啰音。
四、辅助检查 1、三大常规； 2、胸片；
3、痰涂片及培养；
4、肝肾功能、电解质、血气分析； 5、胸部 CT、纤维支气管镜。
五、诊断要点
(一)基本诊断（诊断程序包括：首先确定肺炎诊断，其次评估严重程度，最后确定病原体）
1、诊断依据 上述症状(起病急骤、寒战发热、咳嗽胸痛、铁锈色痰等)及体征(肺实变、肺部闻及湿啰音、口周疱疹)及胸部 X 线征(按肺段或肺叶分布的炎性阴影)及痰培养示肺炎双球菌。2、鉴别诊断
(1)干酪性肺炎 ①常为低热、乏力，也可呈弛张高热；②痰中容易找到结核分枝杆菌；③易形成不规则肺空洞；④青霉素治疗无效，抗结核有效。(2)其他细菌性肺炎
(3)阻塞性肺炎 多由肺癌伴发。①抗生素治疗无效或消散后又复发；②常伴有肺门淋巴结肿大或肺不张；③一般不发热或仅伴有低热，周围血白细胞计数和中性粒细胞增高不明显；④痰脱落细胞、胸部 CT 和纤维支气管镜检查有助于鉴别诊断。(4)其他疾病需鉴别的尚有急性肺脓肿、渗出性胸膜炎、肺梗死等。(二)临床类型
1、典型病例 表现如“诊断依据”，但已趋少见。
2、休克型肺炎 重症病例可出现休克、DIC、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等，可伴中毒性脑病、中毒性肠麻痹。病情危重，须积极抢救，挽救生命。值得注意的是，少数病例在肺实变形成前即出现感染性休克，易被漏诊。
3、胃肠炎型肺炎 病人出现明显的腹泻、呕吐症状，常掩盖了肺炎的症状，应提高警惕，避免误诊。
4、腹痛型肺炎 下叶肺炎累及膈胸膜神经时可有疼痛感，其中央部分受累可表现为肩痛，其外周部分受累时可表现上腹痛，甚至中下腹痛，可被误诊为急腹症。曾有因此作“阑尾炎”手术者。其实，只要做好肺部听诊及常规胸部 X 线检查，即不难明确诊断。
六、治疗
(一)治疗原则 1、积极抗感染；
2、支持对症处理 休息、营养、止咳、祛痰、退热、镇痛； 3、及时纠正感染性休克； 4、防治并发症。(二)治疗方案 1、抗菌
(1)青霉素 G 为首选药物。剂量、给药途径视病情而定。抗菌药物标准疗程通常为 14 天，或在退热后 3 天停药或由静脉药改为口服药，维持数日。
(2)其他药物 用于青霉素过敏或无效的病例，可用喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素(可能与青霉素有交叉过敏性，用药前宜作皮肤过敏试验)，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。2、支持疗法
(1)卧床休息 保证热量、维生素及蛋白质摄人量，密切观察病情(呼吸、心率、血压及尿量)。
(2)镇痛(必要时可待因 15mg 口服)、退热(物理降温为主，慎用退热药)等。(3)鼓励饮水 1-2L/d。3、感染性休克的治疗
(1)补充血容量 最好以中心静脉压监测为指导(
(2)血管活性药物的应用 在补充血容量的情况下，血管扩张药(苄胺唑啉、异丙基肾上腺素、多巴胺等)可改善微循环，纠正休克。也可酌情使用收缩血管药物(如间羟胺等)。
(3)积极控制感染 静脉应用广谱抗生素，如第三代头孢菌素。
(4)糖皮质激素 甲基强的松龙40—80mg 或地塞米松 5 — 10mg 静脉滴注，疗程为 2 — 3 天。
(5)纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
(6)适当强心 必要时予毒毛花甙 K 或毛花甙 C 静脉注射。
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