特约商户授权_特约商户协议

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授权书

北京海科融通支付服务股份有限公司：

兹有

（营业执照注册名称）法人

（法人姓名），自

****年**月**日起，签订了《特约商户受理银行卡业务合作协议》（以下称“主协议”），现授权

（被授权人姓名）以其个人账户作为我司依据主协议发生的所有清算款资金付款至下列账户：

开户名：

开户行：

开户账号：

本授权书与银行卡收单服务协议一并生效，兹授权书生效之日起，由此引发的一切法律责任、纠纷及给贵司造成的损失（如有）将由本公司及法定代表人独立承担无限连带责任。

在撤销授权的书面通知之前，本授权一直有效。

授权人（盖章手印）： 被授权人（手印）： 办事处（盖章）：

签发日期：

****年**月**日