科室质量与安全管理工作记录本_科室与质量与安全管理

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外 科

医疗质量与安全管理 工作记录本 二○一五年 1

质控管理工作流程 医院医疗质

量与安全管理委员会 医务科组织 月质量与安全考核 病案质量 门诊病历质量 医疗环节质量 处方点评 台账记录 医疗制度执行 门诊部科室自查 环节病历终末病历科医技与临床医务科抽查 科室互查、药剂科抽查及 抽查 医务科复科室自查室自查及病科室互查及医务科检查 抗菌药物合理核 及科室交案科质控员医务科检查 使用评价小组 叉检查 抽查 点评

医务科复核、汇总、评分 质量考核反馈表至各医疗科室 月医疗简报通报全

院、季度医疗质量与安全反馈及分析讲评

科室内通报、制定整改措施并落实 2

1．科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工： 2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称)组长： 质控员： 成员： 科室医疗质量与安全管理小组职责：（1）在上级部门领导下，负责本科室的医质量与安全管理工作，指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。（2）负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。（3）负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对医疗质量与安全实行目标管理，责任到人。

（4）负责本科室的医疗质量与安全的检查工作，对发现的问题进行分析，并提出改正意见和改进措施，督促整改，并进行复查工作。重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全（不良）事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等，并每月/季根据医务科提供的相关数据信息和科内自行登记收集的数据进行总结分析，对存在问题制定整改措施及下一步工作计划，使科室质量不断得到持续改进（5）负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。

（6）负责制定和落实科室质量与安全管理奖惩制度。人员分工： 组长：为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调医疗质量与安全工作，建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系，主持月质量管理与安全讲评会。3

质控员：负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进，对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析，制定改进措施、撰写总结，及时、定期向组长汇报。组员：按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作，并进行相关内容的日常记录。临床路径个案管理员：指导临床路径、单病种、重点病种（手术）患者诊疗项目实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；及时上报卫生部的单病种质量报告资料；每月对临床路径、单病种、重点病种（手术）实施相关评价与分析，书写季度、年度总结及分析报告，有持续改进。2.2015年科室医疗质量及医疗安全管理工作计划 按照卫生部医院质量管理年及质量万里行活动的要求，我们继续把“以病人为中心，提高医疗服务质量”作为今年医疗质量及安全管理的中心工作，将持续改进医疗质量和保障医疗安全为核心，以医院创等级为契机，加强对科室医疗质量及医疗安全的管理，使我科医疗质量及医疗安全管理工作上一个新的台阶。1．科室医疗质量及医疗安全小组制定切实可行的年度医疗质量及医疗安全管理方案及，定期开展活动，发现医疗缺陷，及时纠正，达到持续改进医疗质量，保证医疗安全的目的。

2．要求科室人员通过参加职工大会、院周会、季度医疗质量讲评会、医疗质量简报、科室晨会、科务会等多种形式，了解持续改进医疗质量和保障医疗安全的必要性和重要性，使全科室医务人员树立病人利益第一、医疗质量第一、医疗安全第一的质量观念。3．把医疗安全工作放在质量管理的重要议事日程，通过学习《医疗事故处理条例》、《医师执业法》等与医疗有关的法律法规、诊疗常规、技术操作规范、参加医疗安全知识讲座进行全员安全教育。使每个医务人员在日常诊疗工作中，重视医疗安全，自觉规范医疗行为，严防差错事故的发生，尽量减少不必要的医疗纠纷。4.加强对医疗环节质量的监控，督促检查三级医师查房、交接班制度，各种病例讨论，病历书写，会诊制度，差错事故报告制度等各种医疗核心制度的落实情况；坚持采用专人负责的形式管理科室台帐，按要求进行规范的记录，保证记录质量，以体现医疗制度的落实情况及效果。

5.坚持病历质量检查制度，要按照卫广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写病历，上级医生查房要检查病历质量，质控医师对每份出院病案进行质量检查并评分，科主任复检签字病历方可上交归档。重点抓好病历书写的时限性及准确性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用合理性、首页信息填写的准确性等，以保证甲级病案率≥90％，杜绝丙级病历。严格按照广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)书写各种医疗文件的，重点抓好病历书写的时效性，知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用的分析等书写质量。保证甲级病案率≥90％，无丙级病案出现。

6.继续推进临床路径管理，落实各项管理措施，规范执行诊疗流程，按时上报路径管理信息。同时加强单病种管理，每半年对本病区前三位疾病的治疗质量，工作效率及医疗消耗三大项指标进行评价。提高医疗质量及医疗安全管理的针对性和有效性。7.加强对重点重点病种、手术及主要医疗质量指标的管理，在规范诊疗的前提下，规范使用抗菌药物，注重对平均住院日、医疗费用、药物费用比例等的控制，为患者提供优质的医疗服务。

8.坚持医疗质量考核及反馈制度，每月对科室质量控制指标完成情况、病历书写质量、“三基”培训等医疗工作进行全面的质量考核。并通过周会、统计报表、质量反馈表、简报等方式、季度医疗质 4

量讲评会了解本科室医疗指标以及各项工作完成情况，对医疗质量缺陷及时反馈至个人，并制定出有效的整改措施，不断的改进工作方法，提高医疗质量，使科室工作在质量管理下有序地运转。

9.针对上年病历质量存在病历录入有别字，首程书写不够规范，使用抗菌药物不规范、分析不充分等问题，知情告知同意书签署不规范等问题，采取组织各级医师学习区卫生厅制定的《病历书写规范手册》、《病例环节质量评价表》、《终末病历评分表》，强化病历质量观念，对病历质量实行三级医师检查负责制，促进病历质量提高。

10.坚持把医疗质量检查结果进行量化评分，与科室劳务费分配挂钩，以经济手段促进医疗质量提高。对工作成绩优秀的个人给予表彰奖励。11．将医疗质量纳入年度医务人员量化考核管理的内容，以规范医务 人员的医疗行为。对发生重大质量和安全事故的个人予以批评，并按有关法律及院规追究当事人责任。3.2015年科室医疗质量与安全管理工作方案 2013年我科继续按照卫生部 “医疗质量万里行”和“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动要求，以医院等级复审为契机，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为科室医疗质量管理的核心内容，结合医院质量管理要求，制定本科室《医疗质量与安全管理方案》。一.管理目标 1.质量管理体现“以病人为中心，以持续改进医疗质量和保障医疗安全为核心”的理念，全体人员树立病人利益第一、医疗质量第一，医疗安全第一的质量观念，自觉参与质量管理并持续改进，保障医疗安全，避免医疗事故的发生，促进医疗质量管理水平和技术水平不断提高。2.认真履行岗位职责，严格执行医疗工作制度、诊疗常规及操作规程，保证医疗质量及安全。3.自觉加强业务学习，严格按照合理检查，合理治疗，合理收费的原则，规范诊疗行为。4.继续开展临床路径及单病种监控工作，为病人提供优质的医疗服务。二.监测指标 l.科室医疗质量与安全监控、监测指标（附后）。2.单病种监控指标（附后）。三.计划措施 1.建立健全科室医疗质量及安全管理小组，按照计划开展质控活动，发现医疗缺陷，分析原因，及时整改，促进医疗质量持续改进。2.加强医疗安全教育，参加医院开展的各项医疗安全教育主题活动，学习医疗法律法规、部门规章、医疗安全管理制度、诊疗常规、医疗安全专题讲座，提高科室人员的医疗安全意识及自我防范意识。3.检查落实各项医疗制度，重点抓好首诊负责制、三级医师查房、危重患者抢救、交接班、疑难病例、死亡病例、术前讨论、会诊、手术安全核查、差错事故报告、知情告知同意等制度的执行情况，并做好规范记录。4.坚持病历质量检查制度，要按照卫广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写病历，上级医生查房要检查病历质量，质控医师对每份出院病案进行质量检查并评分，科主任复检签字病 5

历方可上交归档。重点抓好病历书写的时限性及准确性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用合理性、首页信息填写的准确性等，以保证甲级病案率≥90％，杜绝丙级病历。5.继续推进临床路径管理，落实各项管理措施，规范执行诊治流程，按时上报路径管理信息。同时加强单病种管理，每半年对本病区前三位疾病的治疗质量，工作效率及医疗消耗三大项指标进行评价。

6.根据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）的要求，开展对重点疾病及重点手术、特殊病种各项指标的监测，在规范诊疗的前提下，规范使用抗菌药物，注重对再住院（手术）率、死亡率及术后并发症、平均住院日、医疗费用、药物费用比例等的控制。7.抓好各级医师负责制：重视基础质量、环节质量，加强对年轻医师“三基”培训；上级医师查房要按照要求对下级医师进行诊断、治疗的指导，考核管床医师对患者的熟悉程度。8.坚持月医疗质量考核制度：每月对各项医疗质量考核指标进行分析，找出存在问题，提出整改措施，促进医疗质量及安全管理持续改进。9.针对去年存在病历录入有别字，病历书写不够规范，规范使用抗菌药物不足、分析不充分等问题，利用晨会、查房、业务学习时间加强对各级医师进行病历规范书写的培训及指导，实行病历质量三级医师检查负责制，将质量问题落实至个人，促进病历质量不断提高。10.每月由科室主任主持召开医疗质量反馈会议，通报上月科室医疗质量及医疗安全工作情况，针对存在问题提出整改措施，保证医疗质量持续改进，保证医疗安全。

四.评价及奖惩 1.实行责任追究制：每月对各项质量指标进行评价，并在科务会上向全科人员反馈，对属于个人问题的落实到个人，并与劳务费挂钩，对工作成绩突出的个人予以全科表扬及奖励。2.医疗质量检查结果与个人年终评先，评优.晋升挂钩。

4.2015年科室医疗质量与安全监控、监测指标 6

入中辩 门 清住药 院医证 择急 洁清院品 症疾论临 期诊危手洁病病收 病入候病治床术手处非治重术手人 历甲成入病床平出诊诊优与前术方药 X 愈病病切术抗书级分占床周均院断断良病后术抗物X好死人口切菌写病输医使转住诊准准率理诊前菌治科转率 抢甲口药合案血疗用次院断确确%诊断平药疗指率 % 救级感物格率率总/率日符率率符均物比≥ 断标 % ≤ 愈染成使率%%收%月≤ 合%%合住使例符≥ 合功率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率率院用≥ 合≥ ≥ 率 率 % 率 ≥ 比%%日 率 率 % % ≤ % 例≥ ≥ ≤ %%≥ ≥ ≤ ≤ ≤ ≥ 0.10目0.1.60 20 90 85 10 30 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 5 0 标 05 5 监测指标：1.临床路径入径率50%，完成率70%。2.非计划再次手术例数 3.住院超30天患者例数 4.择期手术术后并发症发生例数 5.医 疗安全（不良）事件上报率100% 6.重点疾病/手术：住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数/术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。7.单病种质量管理（见专项记录本）。7

科室医疗质量与安全管理工作记录

一、手术例数：

本月科室主要医疗质量与安全监控指标完成情况及分析： 本月主要医疗质量与安全监控指标完成 项，未完成 项；原因分析： 入中辩 门 清住药 院医证 择急 洁清院品 症疾论临 期诊危手洁病病收 病入候病治床术手处非治重术手人 历甲成入病床平出诊诊优与前术方药

X 愈病病切术抗书级分占床周均院断断良病后术抗物X好死人口切菌写病输医使转住诊准准率理诊前菌治科转率 抢甲口药合案血疗用次院断确确%诊断平药疗指率 % 救级感物格率率总/率日符率率≥ 断符均物比标 % ≤ 成愈染使率%%收%月≤ 合%%符合住使例≥ 功合率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率≥ ≥ 合率院用≥ 率 率 % 率 ≥ 比%率%日 率 % % ≤ % 例≥ %≥ ≤ %≥ ≥ ≤ ≤ ≥ ≤ 目0.1.0.10 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 60 20 90 85 10 30 标 05 5 5 0

完

成 值 8

二、检查出院病历评分，提出主要月份医疗工作量与质量完成情况：

出院人数：

缺陷：（抽查4-5份病历，每位管床医师1份）病人姓名 住院号 评 分 主要缺陷及责任人

三、抽查一名医师本专科的基本操作情况并评分： 姓名： 职称: 考核项目： 评分： 扣分原因：

四、本月临床路径管理： 符合进入路径的病例 例，进入路径 例，完成 例，变异 例，路径完成率 %。存在问题原因分析： 9

改进措施：

五、本月住院时间超过30天患者管理： 住院时间超过30天 例。原因分析： 改进措施：

六、本月手术质量与安全管理情况： 非计划再次手术 例； 手术并发症 例； 术后感染 例；手术后死亡 例。原因分析： 改进措施：

七、本月医疗安全（不良）事件与投诉情况：

医疗安全（不良）事件

例；医疗投诉 例；医疗纠纷 例；医疗差错 例；医疗事故例。原因分析：（可另页附后）改进措施： 10

八、上月存在问题的整改效果：

九、本月质控小结： 1.工作量与上月比较，出院人数增加/减少 例；手术例数增加/减少 例。2.医疗质量与安全监测指标完成 项，未完成 项。3.抽查 份出院病历，甲级 份，乙级 份，丙级 份，甲级率 %。4.检查 医师 操作，成绩优秀/良好/合格/不合格。5.住院时间超过30天 例 6.有 无 非计划再次手术/手术并发症/术后感染/手术后死亡； 7.无 有 医疗安全（不良）事件、医疗/投诉/纠纷/差错/事故

例；医疗安全状况 8.上月存在问题 项，已整改 项，未改进 项。

十、针对以上存在问题，提出行之有效的整改措施：

十一、本月科主任主持质量与安全讲评会议：（包括工作量、质量指标、病历质量、医疗安全）

时间：2013年

月

日 参加人员： 11

内

容摘质控员签名： 科主任签名： 2013年上半年质13

2013年度质控工作总结 14 要 12

控工作

：

总结