住院病人运行病历检查通报_运行病历检查通报

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四子王旗人民医院

住院病人运行病历检查通报

2011年12月9日医务科会同分管院长及临床各科室主任，对全院各科住院病人运行病历进行了检查。共检查53份病历，按照《2011年全院病历质量检查标准》评分，评出甲、乙、丙及不合格病历，结果如下：

内科：

共计27份病历：其中甲级病历2份；乙级病历18份；丙级病历7份；

外科：

共计6份病历：其中甲级病历1份；乙级病历4份；丙级病历1份；

妇产科：

共计5份病历：其中乙级病历4份；不合格病历1份（无记录项目及内容单项否决）；

儿科：

共计3份病历：其中甲级病历1份；乙级病历2份；

急诊科：

共计12份病历：其中甲级4份；乙级8份；

病历存在的问题：

一、病历书写不规范：

1、主诉表述不完整。只有症状，没有表述其性质及持续时间。

2、现病史：描述过于简单，没有描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素，伴随症状等。没有表述有鉴别诊断意义的相关疾病的症状。

3、既往史、个人史、家族史描述太简单，没有按要求内容描述。

4、体格检查部分：

（1）描述不准确、不完整，特别在心肺部分。

（2）专科情况：内容不准确而繁琐，没有把疾病专科检查的阳性或阴性体征描述清，不能把病史记入而写成病历摘要。

5、描述内容前后矛盾。如血气胸，叩诊是实音，而呼吸音清晰；心界测量及距锁骨中线距离出现矛盾等。

6、诊断病名不规范。没有完全按照“全国医学院校教材书”病名做诊断。如“肺感染”等。

7、三级医师查房。没有上级医师对诊断治疗的指导意见。

8、病程记录内容不全面。没有把辅助检查结果记入，在治疗过程中出现的情况，（病情变化、治疗效果）没有及时记录。

9、住院病人死亡后，没有死亡病例讨论记录。

10、医嘱错位。长期、临时医嘱不分，把“出院医嘱”、药敏试验“医嘱，写在长期医嘱单上等。

11、住院病历，各种记录不按标准顺序排列，辅助检查报告单不按时间顺序粘贴，很零乱。

12、住院病历各种记录，不能按规定时间完成记录，有的缺项。如手术后缺手术记录，缺麻醉记录等。

13、特种护理记录；记录内容太简单，没有把病情变化详细记入。