妇科免费普查知情同意书_妇科知情同意书

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妇科免费普查知情同意书

为进一步贯彻落实中央关于扶贫工作的一系列重要指示和市政府妇岩【2017】21号文件精神，切实帮助妇女解决妇科疾病之苦，减轻农村妇女的就医负担。市慈善总会决定对20-65岁的已婚女性开展以“关爱女性健康，建幸福家庭”为主题的妇科疾病普查活动，经检查确诊，需住院治疗或手术的费用全免。检查内容包括：常规妇科检查、阴道分泌物检查、宫颈刮片病理检查、子宫及附件的彩色B超检查、乳腺视诊触诊。

本次检查只是初步检查，不是最后的诊断，如果本次检查未发现异常，请继续每2年1次定期检查；如果有可疑异常情况，要前往指定的诊断医疗机构龙岩牡丹妇产医院做进一步免费检查。

如果您有意愿参加检查，请在本知情同意书上签字确认，并于

****年**月**日到

****年**月**日携带本人身份证及医保 卡前往

参加免费检查。我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。

★★★筛查前注意事项：

1、检查对象：20-65周岁妇女，并请带好身份证及医保卡便于登记。

2、经期不能做检查须在月经干净3天后。

3、检查前48小时内不能做阴道冲洗，24小时内不能同房或盆浴，阴道内不要用药。

回

执

姓名：

住址：

手机（电话）：

本人（是 / 否）同意参加本次妇科普查。

妇科普查为市慈善总会免费提供的重大公共卫生服务项目，能有效筛查出早期癌症等病变，请慎重选择。

本人签字：