注销二类医疗器械备案凭证表格_撤销医疗器械备案凭证

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注销第二类医疗器械经营备案凭证申请书

上海市食品药品监督管理局（XXXX分局）：

我公司于 年 月 日获得你局许可，《第二类医疗器械经营备案凭证》（编号：）。因 等原因，现申请予以注销，并将持有的《第二类医疗器械经营备案凭证》退还。

特此申请

申请企业名称（盖章）：

年 月 日

法定代表人签名： 附件1

申请承诺书

上海市食品药品监督管理局XXXX分局：

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的 注销第二类医疗器械经营备案凭证 的申请材料和反映的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人（单位）或

代理人（签字或盖章）：

附件2

授 权 委 托 书

上海市食品药品监督管理局XXXX分局：

现委托以下人员作为我方（单位名称）行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理（许可事项）注销第二类医疗器械经营备案凭证 ：

1、姓名： 性别：

身份证号码：

工作单位：

职务： 电话：

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日

□ 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止 □ 姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位：

职务： 电话：

委托权限：

□代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日

□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止

委托人： 法定代表人： 年 月 日

附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件