海南石油马村油库事故_油库安全事故案例剖析

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海南石油分公司

“10.11”机械伤害事故报告

（2014年11月26日）

一、事故基本情况 事故经过

2014年10月11日8:50，施工单位5名施工人员进入马村油库码头进行2#输油臂检修作业。作业前施工人员按规定开具了高处作业许可证与用火（动火许可证号为2014399）、用电许可证，施工前把2#输油臂内臂锁紧装置锁住内臂，内臂固定板加装螺栓固定，施工人员用吊带穿过下部转动轮两边侧孔洞与内臂进行固定，对吊带固定情况施工员尚国保专门检查并重新绑扎过，于上午9:45开始支架切割作业。作业过程中2名施工人员在地面做防火监护及配合，1名施工人员在1#输气臂顶部操作平台配合，将1#输气臂检修完的葫芦工具移到2#输油臂，并继续待在1#输气臂平台准备拉开下放2#输油臂等待切割的支架，2名施工人在2#输油臂顶部操作平台切割（焊工陈绍刚切割，尚国保配合），油库监护人员曾德弟在现场监护，作业人员均佩戴了安全帽，系挂安全带。

切割作业时，陈绍刚将安全带挂在平台护栏上，探出身子由靠海一侧朝支架进行切割，10:07，站在2#输油臂顶部操作平台下方爬梯处配合作业的尚国保为方便于上下作业，随手将安全带栓挂在输油臂上部转动轮底部的第一根幅条上，并对起吊的葫芦进行拉紧检查操作，焊工逐个将外臂支 架与上部转动轮连接处切割分离。当切割到最后一块支架连接块的一半时，焊工陈绍刚发现切割处连接块开始变形扭转开裂，上部转动轮出现偏转，还来不及提醒尚国保离开，此时输油臂下方配重块已偏转到45度角，瞬间将外臂支架连接块扭裂断开，并将绑扎的吊带绞断，随即下方配重块快速倒地，配重块倒地旋转时带动输油臂下部转动轮转动约120度，并通过钢索带动输油臂上部转动轮转动，上部转动轮拉动尚国保的安全带，快速将尚国保头部直接拉到转动轮与输油臂内臂间，导致尚国保头部受挤压死亡。

事故发生后现场监护人员曾德弟立即向油库主任吴志雄报告，油库主任吴志雄接到报告后大约10:15到达现场，并立即通过对讲机安排油库综合管理岗罗红玲向110、120、119报警，同时对现场进行处理，要求立即停止作业，关闭电源、乙炔及氧气瓶阀等，并责令其它工地施工人员安全有序撤离作业区域。在完成此项工作后，吴志雄于10:40左右向当地安监局与海事局报告，经报警后澄迈县110约10:25到达油库，120与119约11:00到达油库，119到达油库后立即对事故现场进行处理，将伤员运送到地面，并经120医护人员确认该伤员已当场死亡。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1.输油外臂与配重块是通过外臂支架与上部转动轮连接（焊接）再通过钢索与输油臂下部转动轮连接（下部转动轮与配重块为联体结构）形成力矩平衡。在非作业静止状态 时，输油外臂顶部与输油臂立柱处于垂直位置，输油臂立柱设计时未预留存放输油外臂空间，输油外臂底部与输油臂立柱只能相靠（连）不能保持在垂直位置，输油外臂底部相对输油臂立柱偏向于海边。为了使配重块与输油外臂形成力矩平衡，配重块重心线需与输油外臂平行，致使配重块背离于海边倾斜。当外臂支架与上部转动轮焊接处在被切割分离过程中，配重块倾斜初始扭力将连接处撕裂断开，导致力矩平衡破坏，配重块快速带动下部转动轮转动，绞断绑住的吊带，并通过钢索带动上部转动轮转动。

2.由于施工人员尚国保违规将安全带拴挂在上部转动轮底部，安全带与上部转动轮间距较短，上部转动轮转动时，牵引尚国保向上移动，并将其头部拽入转动轮与输油臂内壁间缝隙，导致其头部被挤压死亡。

（二）间接原因

1.输油臂设计存在缺陷。输油臂设计未能使配重块在不作业时保持垂直无扭力状态，使整个平衡体系长期一直处于受力状态下，增加了各受力连接点处于海边环境下腐蚀断裂风险，增加平衡体系各部件检维修时的安全风险。各输油臂设计不尽相同且未作相关说明，马村油库1#输气臂的配重块有固定插销，而2#、3#、4#输油臂的配重块却没有，在检修施工作业时给承包商及油库相关人员在落实安全措施时造成一定错觉，认为各锁紧装置锁紧固后输油臂就全部锁固定。

2.生产厂家技术指导不到位，生产厂家提供的《RC型海 用臂使用维修手册》中只有主要部件的维修和注意事项说明，而对外臂支架等附件没有维修和注意事项说明，生产厂家技术人员现场指导时也未指出维修风险。

3．施工单位对输油臂工作原理掌握不细。施工单位对专业设备的结构及工作原理掌握不细，未作深入细致分析和了解，未向生产厂家索要比《维修手册》更能了解各部件功能结构的输油臂设计资料，依赖生产厂家技术指导思想较重，未能分析到在施工过程中存在的安全风险。

4.管理人员对专业设备工作结构原理未掌握，未作深入细致分析和了解，对专业设备的维修依赖于生产厂家和施工队伍，对施工方案审查不专业、不细致，导致不能发现施工方案存在安全缺陷和风险。

5.施工现场安全监管不到位。油库虽在现场派出了监护员进行监督，但未能及时发现、制止施工人员违规栓挂安全带的违章行为，当监护对象较远不能准确有效监督时未配备必要观察工具（如望远镜），给事故发生埋下隐患。

6．施工单位对施工人员安全培训不到位。施工单位对施工人员安全培训形同虚设，只要求栓挂安全带，但如何正确使用安全带未教育培训。

7．油库对施工人员安全教育培训不到位。未能发现施工人员不了解如何正确使用安全带，也未对施工人员对使用安全带做针对性培训。