出院患者满意度调查表_出院病人满意度调查表
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张店区妇幼保健院
出院患者满意度调查表
尊敬的患者朋友：
感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改进更能贴
近您的需求，请您参与问卷调查，谢谢合作！祝您早日康复!
(请在您所经历的环节用自己的真实感受打“√”)
1.您对我院的整体服务和工作是否满意:
l、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、不满意
不满意的具体表现在哪些方面:
2.您对我院就医流程的便捷程度是否满意:
l、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、不满意
不满意的具体表现在哪些方面:
3.入院时您对医护人员详细介绍住院的有关事项是否满意：
l、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、不满意
4.请您根据以下选项进行评价，把符合的选项的序号填在横线上:
1、综合医疗水平
2、医生技术
3、护士技术
4、医护人员服务态度
5、医护人员与患者
沟通
6、住院环境
7、就诊等候时间
8、后勤或物业服务门 10膳食服务
a、以上选项中，该院在哪些项目上做得最好(最多选3项):、、、(其他，请注明b、以上选项中，该院在哪些项目上存在问题〈最多选3项):、、(其他，请注
明)
5.您对主管医生的服务是否满意:
l、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、不满意
如果“不满意”，您对:医生不太满意，具体原因是:
6.您对主管医生介绍病情、决定治疗方案时，详细说明并询问患者意见是否满意:
l、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、不满意
不满意具体表现在哪些方面:
7.您对医生在进行特殊检查或使用贵重药、自费药时征求患者(或家属〉意见是否满意:
l、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、不满意
6、未接触
不满意的具体表现在哪些方面:
8.您对责任护士的服务是否满意:
l、很满意
2、比较满意
3、-般
4、不太满意
5、不满意
如果“不满意”，您对:护士不太满意，具体原因是:
9.您对一日清单有疑问时，医护人员的解释您是否满意？
l、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、不满意
10.您对患者有需要时，医护人员及时到位情况是否满意:
l、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、不满意
不满意具体表现在：
11.您对医护人员尊重病人方面是否满意:
l、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、不满意
不满意具体表现在哪些方面:
12.您对病室环境清洁是否满意？
l、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、不满意
13.您对病人被褥清洁度是否满意
l、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、不满意
14.您对医院整体就医环境的干净、安静程度是否满意:
1、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、不满意
不满意具体表现在哪些方面:
15.您对医院就医标识明确方面是否满意:
l、满意
2、比较满意
3、-般
4、不太满意
5、不满意
16.在就医过程中，如果有问题出现，您是否清楚与哪个部门沟通协调:
l、清楚
2、比较清楚
3、一般
4、不太清楚
5、不清楚
17.您住院期间，是否给医务人员送过红包:
l、送过且收下
2、送后被拒绝
a、如果“有收下的”，收红包的人是:
1、医生
2、护士
3、麻醉医生
4、中间联系人
b、接受红包的方式是:
3、送后被返还
4、未送过
1、向患者直接索要
2、向患者暗示
3、被动接受
c、收受红包人员的科室和姓名是:
18.您住院期间感到最满意或最不满意的事情有哪些：
19、您的意见建议：
20.您住院科室是:您住院期间的主管医生是:您住院期间的责任护士是:
