校园方责任险理赔实务要点概要_校园方责任险理赔

校园方责任险理赔实务要点概要由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“校园方责任险理赔”。

校园方责任险理赔实务要点

一、理赔实务操作整体流程图

客户报案支公司95518专线接报案调度理赔/客户服务中心查勘定损岗查勘是转否是否同城范围内出险报案支公司业务岗查勘估损查勘资料移交理赔/客户服务中心查勘定损岗定损查勘定损资料移交理赔/客户服务中心综合岗同城支公司查勘定损资料移交是否同城支公司承保业务支公司业务岗立案、资料配对是是否超权限通知案立客户资料理赔/客户服务中心医疗审核岗审核是否支公司业务岗定损客户资料否是理赔/客户服务中心综合岗立案、资料配对是是否医疗审核医疗审核人员审核否是否医疗审核否支公司业务岗理算理赔/客户服务中心理算岗理算理赔/客户服务中心核赔岗核赔是是否超权限否财务中心或支公司支付赔款业务岗核赔结案 1

二、理赔工作流程要点

1、报案及调度

•全国统一专线电话95518。异地出险:区号+95518 •95518专线功能：报案受理及调度、客户咨询、预约投保、客户回访、客户投诉。

•报案注意事项：依据保单号及单位名称

（1）及时—48小时内，最好是出险的第一时间。（2）统一—由学校为报案人统一报案。

（3）简明—5个W：时间、地点、谁、什么事、什么原因。•调度：正常情况下专线在10分种内完成查勘调度。县城以上城区内：接到出险报案电话后，理赔查勘人员将在30分钟内到达事故现场或救助医院；

农村：接出险报案电话后60分钟内到达现场或救助医院。

2、查勘定损

•理赔中心查勘人员在15分钟内与报案人联系，或安排查勘或安排调查等。

•注意事项：（1）配合调查

（2）保险责任与责任免除（3）事故证明及单证收集（4）直接损失与间接损失（5）医疗跟踪•校园方责任险查勘定损工作流程图

接受“95518”专线信息员现场查勘通知与被保险人联系，决定是否勘查事故现场或者进行必要的事故调查涉及人伤的，应参照医疗审核工作流程处理需要时，可邀请有关部门或聘请专家查明事故原因，做出鉴定，调阅、固定被保险人有关记录对被保险人拟采用协商的方式与索赔人解决损害事故的，查勘定损员将协商意见报中心主任同意后授权被保险人或派员参加事故协商对受损害的第三者已经向法院或仲裁机构起诉被保险人的，应根据情况决定是否由公司委派律师参与事故处理对被保险人与受害方协商难以达成一致的，或者在诉讼，仲裁中被保险人明显处于不利地位的，应及时报告中心主任，决定调整处理方案经保险人同意后，被保险人与受损害方达成一致意见的，与被保险人签定赔偿协议书，各方签字确认，并整理查勘定损资料向“95518”专线信息员报告移交定损资料 3

三、理赔手续

根据事故性质和损失程度，我们设计了三级理赔服务通道，尽可能简化理赔流程，有效保障学校发生学生伤害事故后，可以通过“三级通道”迅速得到理赔及救助服务。

1、小额赔款绿色通道

责任范围：赔付金额在5000元以内的、属于校方责任的轻微伤害事件。

操作流程：当发生损失金额在人民币5000元以下的小额事故时，根据附加小额赔款及事故免检条款约定，学校可在通知保险公司后迅速着手进行事故处理，无需保险公司进行现场查勘。学校在受伤学生康复后的七个工作日内凭下列单证向保险公司申领赔款，保险公司将在约定的时效内将赔款划入学校账户。

•出险通知书（我公司提供标准格式，被保险学校填写并盖章）；

•医院就诊单据，包括病历、发票、出院小结等原件； •受伤学生户口本（或学生证）复印件或受伤学生学籍证明并加盖被保险人学校公章。

•当地教育主管部门的审批意见

省分公司将按月统计全省小额赔款数据，并报省级教育厅主管部门备案。

此外，根据抢救优先原则条款，对于需要进行急救、包扎、疏散等抢救行为的事故，本着救治第一的原则，也可以免予现场查勘，我公司将直接根据学校提交的索赔资料理赔进行理赔处理，理赔流程按小额赔款流程执行。

2、常发案件服务通道

责任范围：赔付金额在5000元及以上、市分公司理赔权限内的，属于校方责任的一般伤害事件。

服务流程：伤害事件发生后，学校应立即对受伤人员进行救治，保护现场，并迅速向我公司报案。我公司将在第一时间派员赴现场查勘，确定责任。若认定属学校责任，出具《校方责任保险责任认定书》。学校填写《出险通知书》，齐备索赔材料后，我公司按承诺的理赔时间将赔款划付学校；对于责任认定有分歧的案件，由市分公司校方责任险服务团队会同市教育主管部门共同审议决定伤害事件是否属于校方责任，我公司将充分听取教育主管部门的意见，妥善处理相关案件。如果认定为校方责任，按照普通案件流程执行；如果仍无法认定属于校方责任，将按照纠纷案件处理流程执行。

学校（保险公司协助）在事故处理完毕后，应在1个月内收集齐相关单证并提交我公司，以便尽快结案。索赔时，根据事故的不同性质，需要提交以下材料: •出险通知书（我公司提供标准格式，被保险学校填写并盖章）

•受伤学生学籍证明并加盖被保险人学校公章

•有关职能部门出具的事故证明（事故认定书、调解书等）原件

•医院就诊单据，包括病历、发票、出院小结、用药清单等 原件；

•护理人员收入证明原件

•交通费、残疾辅助器具费等原始票据原件；

•伤者伤残时，需提供伤残等级证明，死亡时，需提供死亡证明及户籍注销证明原件；

•生效的法律文书（包括裁定书、判决书、裁决书、调解书）原件

•学校与受伤学生之间达成的赔偿协议原件 •财产损失清单及票据原件

•其他与索赔有关的、必要的，并能证明损失性质、原因和程度的其他文件和材料

3、重大案件理赔通道

责任范围：属于校方责任的重大死亡、重大食物中毒等群死群伤事件。

服务流程：各级服务团队一旦获悉发生特大校方灾害事故，必须采取最快捷方式向省分公司应急理赔工作领导小组报告事故情况，启动应急预案程序。市、县分支公司服务团队按照省分公司应急理赔工作领导小组的统一指挥，进行现场救援救助并做好后续的理赔服务工作。

突发性重大责任事故：立即启动应急预案，在3个工作日内按可确定损失的100％支付预付赔款，使受伤学生迅速得到医治。

疑难案件：公司将会同教育主管部门、经纪公司、专业医疗机构或律师事务所人员共同进行处理。

4、纠纷案件处理

一旦发生纠纷案件，事发地校方责任险服务团队应立即召开联席会议，与当地教育主管部门、学校、经纪公司共同协商，力争达成一致意见；若协商不成，应尽快上报上级公司，由上级公司召集相关方进行协商，力争达成一致意见。

在省级联席会议协商后，仍不能达成一致的纠纷案件，提交仲裁机关申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

5、恶性灾害事故

根据校方责任保险条款中的扩展责任“公共保额及恢复扩展条款”约定，我公司还将为学校承担恶性灾害事故给被保险学校带来的赔偿责任风险，除按保单明细表“基本限额”中列明的每人限额和学校限额进行一般事故处理以外，当基本限额赔偿不足时，将按照“公共保障”条件提供医疗费用和人身意外的超赔保障，为学校提供最高不超过列明的公共保障限额的赔偿。

注意事项：

•学校在获悉学生或其监护人因校方责任事故向其索赔时，应立即通知我公司，未经我公司同意，学校不得作出任何关于赔偿的承诺。

•我公司与学校就理赔金额协商一致后将赔款收据交给学校，学校在赔款收据上加盖公章，并提供学校开户银行及帐号，我司将赔款划入学校帐户。•涉及仲裁、诉讼的案件，我司将根据裁决或判决进行理赔。

四、理算、核赔

五、支付、结案

六、其它特殊案件

1、预付赔案

根据校方责任保险条款的扩展条款中的应急预付赔款条款，我公司承诺在发生以下情况时，对突发紧急事故进行赔款预付，以保证善后处理的妥善完成：

•对于突发的、责任明显的重大事故，我公司立即启动应急预付赔款机制，在3个工作日内按可确定损失的100％支付预付赔款。

•对于突发的、在一次意外中造成单个人员死亡或受伤程度严重的且责任明显的事故，我公司也可在3个工作日内按已确定损失金额的100％预付赔款；

•对于属于保险赔偿责任范围内的事故，我公司可以通过预付赔款方式先行垫付学生的医疗费用，预付赔款可以按照实际已发生的医疗费用直接赔付。

预付赔款的最高金额以根据法律应由校方承担的赔偿金额及本保险单规定的每人基本赔偿限额为限，被保险学校应同时配合提供有关索赔文件。

2、异地出险案件

根据校方责任险条款扩展责任异地索赔处理条款约定，我公司将充分利用人保公司遍及全国的强大的网络优势以及已较为成熟的全国统筹的“异地出险，就地理赔”的代查勘代理赔“双代”服务体系，为全省所有参保学校提供方便、快捷、即时的保险服务，使被保险学校的学生不论在国内（港、澳、台除外）任何一个地点出险，均能就地得到及时的救助救援、现场事故查勘等服务。在受伤学生需紧急抢救的情况下，经被保险学校书面要求，我公司可在责任限额范围内先行垫付抢救费用及住院押金，相关垫付费用将在案件理算时予以扣除。

2、代位求偿案

3、保险竞合（交叉）/重复保险比例赔付

4、拒赔案件