残疾人辅助器具组合适配表_残疾人有哪些辅助器具

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附表 2 上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表

姓名 性别：□男□女 出生年月 残疾类别 残疾人证号 身份证号 邮编 残疾程度：□一级 □二级 □三级 □四级 联系电话 户籍所在地 居住地址 经济状况：□低保 □低收入 □普通 重残无业人员：□是 □否

视力残疾

1、视力状况（附测试表）：

2、致残原因 □先天性遗传眼病 □屈光不正/弱视 □沙眼 □视神经疾病 □白内障 □脉络视网膜病变 □青光眼 □外伤 □其他

肢体残疾

一、障碍类别

□肢体障碍：□上肢 □下肢 □躯干 □四肢 □智能障碍：□轻度 □中度 □重度

二、致残原因

□中风 □脊髓损伤 □脑性麻痹或发展迟缓 □小儿麻痹 □其他神经疾病 □先天性足部变形 □下肢骨折 □关节炎 □糖尿病 □周边血管疾病 □ 其他

三、躯体功能

1、意识

□清楚可以配合指令 □清楚不可以配合指令 □嗜睡 □昏迷

2、肌力、肌张力异常

肩部肌力： 降低□级 升高□ 上肢：

肌力 肌张力升高 肌力 肌张力升高

□左:屈肘 □级 □ ； □右：屈肘 □级 □

伸肘 □级 □ ； 伸肘 □级 □

屈腕 □级 □ ； 屈腕 □级 □

伸腕 □级 □ ； 伸腕 □级 □

手指伸指 □级 □ ； 手指伸指 □级 □ 手指屈指 □级 □ ； 手指屈指 □级 □ 下肢

□左：伸髋 □级 □ ； □右：伸髋 □级 □

屈髋 □级 □ ； 屈髋 □级 □ 髋外展 □级 □ ； 髋外展 □级 □ 伸膝 □级 □ ； 伸膝 □级 □ 屈膝 □级 □ ； 屈膝 □级 □ 踝背伸 □级 □ ； 踝背伸 □级 □

3、关节活动度异常

左 右

肩关节 □无 □受限 □无 □受限 肘关节 □无 □受限 □无 □受限 腕关节 □无 □受限 □无 □受限 指关节 □无 □受限 □无 □受限 髋关节 □无 □受限 □无 □受限 膝关节 □无 □受限 □无 □受限 踝关节 □无 □受限 □无 □受限 □骨盆倾斜 □左□右

□脊柱形状正常□脊柱侧弯 □脊柱前凸 □脊柱后弯 □长短腿 □足内翻 □马蹄内翻足 □马蹄外翻足

4、控制能力

□颈部控制能力正常 □颈部控制能力缺损 □颈部控制能力丧失

□四肢控制能力正常□四肢不能控制□上肢不能控制□下肢不能控制 □手功能正常 □手不能抓握 □手抓握能力减弱

5、二便功能

□排尿功能正常 □留置导尿 □尿失禁（□次/每天，□使用尿不湿/□外置集尿袋）

□排便功能正常 □使用药物 □大便失禁（□次/周或□使用尿不湿）□无褥疮潜在危机 □有褥疮潜在危机 □已发褥疮

四、日常生活活动能力 翻身能力

□能独自改变睡姿 □需他人辅助改变睡姿□需他人协助改变睡姿 坐位能力

□可独立 □有靠坐位 □不能坐位 转移能力（床到轮椅或轮椅到床）

□可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 盥洗能力（刷牙、洗脸）

□可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 进食能力 □可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 穿脱衣裤

□可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 穿脱鞋袜

□可自理 □少部分协助 □一半自理一半协助 □少部分自理 □完全依赖 沐浴

□ 可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 上下厕所

□可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 行动能力

□可独立行走 □行走时需要别人协助 □行走时需要使用辅具

□能正常步行上下楼梯 □步行上下楼梯缓慢或危险 □无法步行上下楼梯 □独自操作轮椅 □需要依赖他人推行轮椅 □使用轮椅时可独立移位 □轮椅移位皆需要别人协助 旋钮操作

□可自理 □需要辅器协助□完全依赖 开关电器

□可自理 □需要辅器协助□完全依赖 理解能力

□较好 □尚可 □较差 表达能力

□较好 □尚可 □较差 家务

□较好 □部分 □不能 社交

□较好 □尚可 □较差 外出

□可以 □需要辅具 □不能 无障碍环境改造 □需要□不需要 □家庭

□扶手

卫生间

厨房

其他

□外出

五、轮椅数据评估

说明:

辅具适配建议

评估医生签字：

评估日期：

年 月 日

区县辅具服务中心（供应站）审核

经办人:

区县辅具服务中心（供应站）盖章

市辅具资源中心复核

经办人:

市辅具资源中心盖章