多重耐药菌控制措施落实情况督查表_多重耐药菌控制措施

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嵩明县人民医院

多重耐药菌控制措施落实情况督查表

科室病室床号病人姓名性别年龄标本报告时间年月日主管医生

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡葡球菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）

□产ESBLs肺炎克雷伯菌□耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌

□产ESBLs大肠埃希氏菌□耐碳青霉烯大肠埃希氏菌

□多重耐药铜绿假单胞菌□泛耐药铜绿假单胞菌

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌□泛耐药鲍曼不动杆菌

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱： 有□无□

2、《医院感染管理手册》登记：有□无□

3、单间隔离：有□无□（二人间□ 三人间□四人间□ 五人间□六人间□ 走廊□）

4、在病人床尾挂蓝色接触隔离标识： 有□无□

5、病人床边备快速手消剂： 有□无□

6、病人床边黄色垃圾袋： 有□无□

7、病人床边备隔离衣： 有□无□暂时不需要□

8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）单独使用：有□无□部分有□

9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： 有□无□

10、陪护人员是否了解手卫生：有□无□督查时陪人不在□

11、医务人员接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□督查时未能看到□ 其它：

对存在的问题进行反馈：是□否□

科室签名

督查者督查时间年月日