亭湖区残疾人康复工作满意度调查表 2_工作满意度问卷调查表

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亭湖区残疾人康复工作满意度调查表

接受训练康复机构名称（全称）：盐城市残疾人康复中心被调查残疾人姓名：性别：出生年月：残疾人身份证号码：残疾类别：视力○听力言语○肢体○智力○孤独症○多重○

家庭地址：监护人姓名：残疾人训练起止时间：年月日至年月日

康复训练费用：全免○部分减免○不免○

填表人姓名：与残疾人的关系：本人○父母○其他监护人○

为了提高和改进我们的服务，请您配合回答下列问题：

1、您对机构的康复训练设施满意吗？

满意○基本满意○不满意○

2、您对机构工作人员的服务态度满意吗？

满意○基本满意○不满意○

3、您对机构康复人员的技术水平满意吗？

满意○基本满意○不满意○

4、您对康复训练的效果满意吗？

满意○基本满意○不满意○

5、提出整改意见：

6、镇（街道）残联建议：

残疾人监护人（签名）：

日期：年月日