新农合满意度测评表_顾客满意度测评表

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云南省新型农村合作医疗群众满意度测评表

（一）乡村组户主姓名编号

一、家庭社会基本状况

1.1全家总人口数

1.1.1外出超过半年人口数

1.2参加合作医疗人数人

1.3是否为五保户或持有“农村特困户救助证”

①五保户②农村特困户救助证③否

1.4是否有残疾人,是否持有残疾人证

①有残疾人,有证②有残疾人,无证③否

1.5全年家庭总收入元(2005年

1.6医疗保健支出元

二、新型农村合作医疗政策知晓程度

2.1知道合作医疗补偿报销比例吗?

①非常清楚②了解一点③不了解

2.2知道转诊制度吗?

①非常清楚②了解一点③不了解

2.3知道确定的定点医疗机构有哪些吗?

①非常清楚②了解一点③不了解

2.4知道家庭帐户资金如何使用吗?

①非常清楚②了解一点③不了解

2.5了解合作医疗政策的途径

①宣传单②村干部宣传③医务人员宣传④电视广播⑤上街宣传活动⑥其他

三、新型农村合作医疗制度认可程度

4.1你对我市合作医疗政策是否满意

①满意②基本满意③不满意

4.2对我市合作医疗报销比例是否满意

①满意②基本满意③不满意

4.3对我市合作医疗报销手续是否满意

①满意②基本满意③不满意

4.4对我市合作医疗补偿模式评价

①好②一般③差

4.5是否继续参加合作医疗

①是②不确定③不参加

4.6能否承受集资款

①能②基本可以③不能

4.7

云南省新型农村合作医疗病人满意度测评表

就诊定点医疗机构：类别：①门诊 ②住院 ③出院

1、病人基本情况

1．1来自哪个乡处？①灵泉 ②乐白道 ③小龙潭 ④羊街 ⑤大庄 ⑥中和营 ⑦马者哨 ⑧碑格

1．2年龄？①20岁以下②20—30岁③30—50岁④50岁以上

1．3住院治疗情况？①第一次②第二次③第三次④三次以上

1．4曾到以下哪些定点医疗机构就诊（多选）？①村卫生所②乡卫生院③市级医疗机构④州级医疗机构⑤州级以上

2、您对该院医务人员的服务是否满意？①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意

2．1对哪类医务人员不满意？①医生②护士③收费员④医技人员⑤其他

2．2不满意的原因？①服务态度不好②医疗技术不好③其他

3、您认为该院的收费是否合理？①非常合理②合理③一般④不合理⑤非常不合理

3．1什么费用不合理？①药费②治疗费③检查费④床位费⑤其他

4、该院是否实行“一日清单制”？①实行②未全部实行③不实行

5、该院是否实行“自费药品签字认可制”？①实行②未全部实行③不实行

6、该院的医疗技术能否满足您的需求？①能②一般③不能

7、是否知道在该院住院的补偿报销比例？①知道②不很清楚③不知道

8、是否知道在该院住院的起付线费用是多少？①知道②不很清楚③不知道

9、是否知道家庭帐户资金如何使用？①知道②不很清楚③不知道

10、该院的医务人员是否向您宣传过新型农村合作医疗政策？①有②没有③其他

11、您了解新型农村合作医疗政策的途径？①宣传单②村干部宣传③医务人员宣传④电视广播⑤上街宣传活动⑥其他

12、您对该定点医疗机构的服务是否感到满意？①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意

调查人：调查日期：年月日