社会问卷调查表(附件一)_社会问卷调查表

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人民医院行风评议社会调查问卷

各有关单位（盖章）：

真诚感谢您对我镇行风评议工作的支持！为进一步提高医疗质量和服务水平，加强行风建设，树立“三好一满意”的医疗队伍形象，构建和谐医患关系，现向社会和广大群众问卷调查，希望您对医院的医疗质量、医疗服务等工作作出评价并提出宝贵意见、建议。谢谢您的配合！（请在相应选项目“√”，对不了解的情况可以不填写。）

1．医务人员的服务态度。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

2．工作人员使用文明服务用语。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

3．医院工作人员拒收“红包”。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

4．公开收费项目、标准和药品价格、有一日清单。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

5．挂号、交款、取药排队等候时间。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

6．践行服务承诺。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

7．便民措施（分诊、导诊、排队叫号、自助查询、饮水等）。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

8．就医环境整洁、美化、卫生。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

9．合理检查、合理收费、合理用药。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

10．向医院投诉行风问题查处、反馈情况。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

11．对医院行风总体评价。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

您的意见和建议：