儿童麻疹疫苗接种情况调查表

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儿童麻疹（含麻疹类）疫苗接种情况调查表

麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性

呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。

我国政府在世界卫生组织承诺2012年消除麻疹，当前局部地区麻疹发病反弹，甚至出现爆发疫情，为确保如期实现消除麻疹目标，卫生厅决定开展适龄儿童麻疹疫苗强化免疫活动。根据卫生厅要求，结合我市实际，2012年9月在我市“免费”开展8月龄-15周岁（即1997年1月1日--2011年12月31日）出生儿童麻疹疫苗查漏补种月活动。凡接种麻疹类疫苗不足2剂次儿童，均作为本次查漏补种的对象，请家长认真填写调查表。

1、儿童姓名：出生日期：年月日

2、既往麻疹（含麻疹类）疫苗接种史:划（√）①0剂次 ②1剂次 ③2剂次 ④≥3剂次 ⑤不清楚

3、接种依据：①接种证②接种卡③家长回忆

4、第1针接种时间：年月日

第2针接种时间：年月日

5、学校年级班 家长/监护人签字：联系电话：