涉尘作业用人单位职业卫生基本情况调查表_职业卫生基本情况调查

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涉尘作业用人单位职业卫生基本情况调查表

一、单位基本情况：

单位名称所属行业地址邮政编码法定代表人联系人联系电话现有在岗职工总人数人；接触职业病危害人数人；

存在的主要职业病危害因素名称。

二、机构和人员设置：

1.是否设置或指定职业病防治管理机构：是否

2.是否将职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制：是否

3.配备职业卫生专业人员数：专职人；兼职人。

4.是否制定职业病防治计划和实施方案：是否

三、职业病危害项目申报：已申报未申报

四、职业病危害告知：

1.合同告知：有无；2.上岗前培训：有无；3.工作场所警标识：有无。

五、卫生防护设施：

1、有无；

2、齐全不齐全。

六、符合职业卫生要求的个人防护用品：配备数；使用数，其中防尘口罩（面罩、头罩）配备数；使用数。

七、一个检测周期内作业场所粉尘应测点数；实测点数；合格点数；合格率%。

八、一个体检周期内职业健康监护情况：

1．职业健康监护计划： 有无

2．上岗前职业健康检查：应检人数人，实检人数人。检出职业禁忌证人数人。其中后前位X射线高千伏胸片检查：应检人数人，实检人数人。

3．在岗期间职业健康检查：应检人数人，实检人数人。职业禁忌人员人，调离原岗位人。疑似职业病人人，职业病人数人。

4．离岗时职业健康检查：应检人数人，实检人数人。疑似职业病人人，职业病人数人。

5．职业病现患数人。其中尘肺病I期人，II期，III期人。

6．职业健康检查机构名称是否有资质：是否

7．职业健康监护档案：应建档数，实建档数。

九、本次检查受检用人单位是否受到卫生行政部门处罚：

警告、罚款（金额元）停业整顿提请关闭无。

检查人：日期：年月日