城乡居民大病保险工作可持续性发展研究文献综述_长期护理保险文献综述

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城乡居民大病保险工作可持续性发展研究文

献综述

于 洁

 2013-04-08 09:27:21

来源：国研网2013-03-19

摘 要：城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。2012年8月底，大病医保新政的出台，引起社会各方的热烈反响。本文通过对大病保险的相关研究文献进行系统总结，从城乡居民大病保险的内涵入手，阐述开展大病保险工作的必要性，探讨大病保险筹资机制的可持续性问题，以及引入市场机制后如何协调政府与市场的关系等，最后，指出开展城乡居民大病保险工作需要进一步关注的问题。

关键词：城乡居民大病保险，筹资机制的可持续性，政府与市场，文献综述

一、引言

近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担重的反映仍较强烈。为了解决因病致贫、因病返贫问题，2012年8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。本文通过对大病保险的相关研究文献的进行系统总结，从城乡居民大病保险的内涵入手，阐述开展大病保险工作的必要性，探讨大病保险筹资机制的可持续性问题，以及引入市场机制后如何协调政府与市场的关系等，最后，指出开展城乡居民大病保险工作需要进一步关注的问题。

二、开展城乡居民大病保险工作的内涵

开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。孙志刚指出，此次推出的大病保险中的大病不是医学上病种的概念，而是参考世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫。根据国务院医改办的换算，我国的“家庭灾难性医疗支出”，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就可能发生因病致贫。此时，大病保险制度要开始发挥作用，对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。用“家庭灾难性医疗支出”替代医学上大病的概念，少了对病种的鉴定与分类，更方便老百姓报销，只要医疗花费达到地方确定的大病保险标准，医保机构就会自动启动报销程序。

关于“大病”的判定标准，顾骏认为，中国当今是平均值最高，中位数低，也就是大量家庭的收入远低于人均收入，所以一个贫困家庭在获得大病赔付之前，其所负担的医疗费用已大大超过其实际承受能力，该家庭早就财务破产，无钱可医了。因此，用“家庭灾难性医疗支出”作为大病的标准很可能在操作层面上做不下去，特别是在我国公开的财产制度都没有建立的情况下，实践中很难确定一个家庭的医疗费用是否符合大病医保的标准。

关于大病新政能否真正提高参保对象的保障待遇，朱恒鹏有所担忧，提高保障待遇的大病医疗或将因此带来医疗费用的进一步上升，而更多享受此项福利的则是经济条件较优越的人群。如果大病的医疗花费达到数十万元，即便提高对大病的保障，普通人群也很难承担自付的部分，大病医保很可能劫贫济富。

三、开展大病保险工作的必要性

侯风云和刘俊花通过理论和实证研究发现，大病保险缺失会对经济运行传导机制造成极其不利的影响。大病保险缺失导致居民生活的巨大风险和不确定性，引起居民的预防性储蓄。从消费的角度看，储蓄与消费呈现负相关关系，居民会减少消费，消费的降低带来内需不足，严重影响我国经济增长。从投资的角度看，储蓄与投资呈现正相关关系，投资扩大，企业的生产能力增强。三者作用会使我国的经济增长严重依赖出口，经济发展缺乏可持续性。为了解决内需不足、外贸依存度过大的问题，需要从源头上着手，要完善社会保障，建立大病保险制度，降低居民的风险预期，刺激消费。

许嘉璐通过分析储蓄与内需的关系，储蓄与医疗体制的关系，得出结论：新医改能降低储蓄，刺激居民消费，扩大内需，调整经济结构。

四、大病保险筹资机制的可持续性

《指导意见》规定，大病保险所需资金从城镇居民医保、新农合基金中划出一定比例或额度。有基金结余的，首先利用结余基金。对于结余不足或没有结余的地区，可以在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。不再额外向城镇居民、农民个人收取费用，不增加城乡居民的负担。此外，大病保险保障水平的实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

何立嘉认为，不再额外增加民众的缴费负担，意味着大病医保制度建设需要各级各地政府拿出真金白银来“让利于民”。虽然目前我国基本医保基金存有结余，而且累计结余规模较大，可以拿出来建立大病医保，但同时也要看到，目前有些地方的医保基金仍存在较大缺口，这个缺口如何弥补，本就不够用的医保基金如何应付大病医保的新需要，这既需要各地政府在更大程度上厉行节约，也需要仰仗中央政府的财力支持和政策保障，否则，大病医保制度建设在一些地方就有可能一拖再拖，甚至有其名无其实。

关于大病医改的筹资思路，宋世斌概括总结为：“政府多补，单位、个人多缴。”他认为，以目前的情况看，政府补漏是重要的资金来源。据广州市医改办，过去三年，广州市各级财政为医保投入了70多亿元，2011年，广州市城镇居民医保亏空近2亿元，最终由政府补漏。

朱恒鹏指出，医保基金筹资渠道无非来自个人与财政，在不增加个人筹资的情况下，增加筹资购买大病医保，要看各级财政的支付意愿。如果财政不能补贴，这或将意味着基本医保基金降低报销比例，以“挤出”资金购买大病医保。

陈秋霖指出，购买大病保险，不论是用个人账户的资金，还是用医保基金结余，都是提高现有资金使用效率的方式，并不会影响原有的基本医疗水平。但如果直接用基本医保基金的一部分购买大病补充保险或设立大病专项基金，这跟使用医保结余，在制度上有本质的差异，就得权衡基本医保和大病医保的比例。如果不增加筹资水平，医保基金的池子是固定的，如果分流出去一部分，可能会挤占基本医保报销的额度。如果基本医疗报销因此缩水了，没有得到大病保险补偿的参保者也会产生不满。因此，设立大病医保需要权衡基本医保和大病医保的比例。

刘涌认为，作为基本医疗保险制度，城乡居民医保基金和新农合基金的筹资水平仍然较低。基本医保之所以一直强调保基本，也与基金筹资水平仍然较低密切相关。而大病保险则是建立在城乡居民医保和新农合基金的基础之上，其实际报销比例能否达到50%值得关注。

杨俊坚认为，大病医保的筹资水平和统筹方式会影响到大病医保新政的落实情况。大病医保具体需要多少报销资金要结合地方政府的实际情况考虑。比如说地方过去大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平等多因素。

五、政府主导与市场机制相结合的形式

城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式，即地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。对于大病保险的实施模式，不同的学者有着不同的见解。

关于政府的作用，李玲认为，卫生领域是个天然的市场失灵的领域。由于医疗行业的特殊性，政府必须干预，医疗卫生体制改革需要政府的投入和监管。

刘国恩指出，大病医保政策从两方面体现了政府的主导性。首先，从政策的制定到推行始终由政府作为背后推手；其次，此次大病医保的资金来源主要取自基本医保的资金结余，百姓无额外负担。但是政府主导不一定意味着必须要由政府经办。大病医保从一开始就交由社会机构经办，发挥了社会力量的高效性与灵活性。这种模式有利于政府和社会力量发挥各自优势，能更好为社会和百姓服务。

朱恒鹏认为，为保障医保资金和医疗资源的合理利用，保障医保筹资的可持续和医保补偿水平的可持续，在商保承办大病保险以后，为充分发挥商业保险公司的控费优势，也需要把基本医保经办职能通过竞争方式交给商保。这样的制度安排可以充分调动商保公司的积极性，使其致力于提高效率，更好地管理医院，管理好社保资金。

关于商业保险公司介入国家基本医疗保障领域，有两个主要的障碍，一是商业保险机构盈利不能过多，否则会被认为是国家医保基金的流失；二是这种模式能否持续，并对现有医疗保障体系进行优化。

大病医改的指导意见要求险企“收支平衡，保本微利”，崔启斌和刘伟认为，实现“保本微利”有三个难点：1.费率制定欠精准，2.赔付风险难控制，3.大病定义判断难。各个地方应结合当地实际，因地制宜制定开展大病保险的具体实施方案。

关于由商业保险机构承办大病保险后如何控制其盈利率问题，张汉东认为，其社会效益远远大于经济效益，大病报销不同于商业保险，其盈利原则是“保本微利”。

六、结论与评价

通过文献梳理，可以发现，对于大病保险的内涵、重要性，筹资机制的可持续性，以及政府主导和市场机制相结合的形式，学者们已经进行了较为详细和全面的探讨，但这些探讨多是针对指导意见提出的，缺少分析的深度，缺乏严谨的理论支撑。关于城乡居民大病保险工作的可持续性，有以下几个方面值得进一步研究：

1.在确定一个家庭的医疗费用是否符合大病医保的标准，应考虑患者和医生的道德风险可能对大病医改的效果产生不好的影响。

2.关于大病保险筹资模式的可持续性，需要结合各个地方城镇居民医保、新农合基金的情况具体分析，同时应该探讨大病保险筹资渠道的多样性，特别是财政支出对大病医保的支持力度，可以做一下实证研究。

3.作为公共产品，大病保险由政府主导，商业保险机构承办，政府和市场相结合的形式运作，其理论上的合理性和现实中可能出现的问题需要进一步分析和论证。

4.关于数据信息的问题，当商业保险机构通过承办大病保险获取参保者的私人信息和数据，可能出现逆向选择的问题。

参考文献

[1] 顾骏大病医保需要防止“好高骛远” [N].中国经营报 2012年9月10日

[2] 朱恒鹏大病医保恐劫贫济富 [OL].财新网 2012年09月01日

httpchina.caixin.com2012-09-01100431777.html

[3] 侯风云、刘俊花大病保险缺失对经济运行传导机制的理论与实证研究 [J].学习与实践

2011年07期

[4] 许嘉璐医改对降低居民储蓄、拉动内需的影响研究[J].中国科技信息 2012年16期

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[8] 陈秋霖大病医保的“落地”需要做好配套 [N].21世纪经济报道 2012年9月6日

[9] 刘涌大病医保新政 [N].21世纪经济报道 2012年8月31日

[10] 杨俊坚大病医保考验筹资管理“情商”[N].医药经济报 2012年9月10日

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[12] 郭铁大病医保需综合改革支撑 [J].民生周刊2012年第45-46期

[13] 涂端玉承办大病保险将被控制盈利 [N].广州日报 2012年8月31日

[14] 崔启斌、刘伟大病医保：谨防陷入交强险式尴尬 [N].北京商报 2012年9月12日

[15] 王全宝大病医保的市场化路径 [J].中国新闻周刊2012年9月10日

（作者单位：东北财经大学）