硬膜外神经阻滞麻醉死亡原因分析（附1例尸裣报告）_神经阻滞麻醉课后作业

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【摘要】本文通过一例硬膜外神经阻滞麻醉下阑尾切除术后患者死亡的临床及尸检资料的分析，对死因认定及相关医疗

纠纷的防范进行了讨论。指出规范的尸体检验对明确死因、解决医患纠纷具有重要作用，尸检前的解剖设计是做好尸检、找到

死因不容忽视环节，规范、科学的死因分析是进行诊疗评价、责任划分、防范医疗纠纷的科学依据。

【关键

词】硬膜外麻醉；麻醉并发症；死亡原因；医疗纠纷

【中图分类号】r61

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)04—0266—0

3案例

一、临床资料

女。l8岁。转移性右下腹痛3天就诊，临床诊断急

性阑尾炎。于硬膜外麻醉下行阑尾切除术。麻醉穿刺

成功后．(4：40 pm)予2％利多卡因试用量(5 m1)，出

现双膝关节疼痛、皮肤红斑而改局麻。手术顺利(5：4

5pm术毕)，术后患者呼吸频率减慢至l2次／分，血压

正常，神志尚清，双下肢无主动活动，感觉丧失。术后

半小时双膝关节剧痛。并逐渐加重。术后2小时(晚

8：00 pm)烦躁不安，诉双下肢剧烈疼痛，感胸闷、憋

气、神志清，可回答问题，口唇紫绀，四肢湿冷，喉部痰

鸣音，双肺可闻及湿罗音，心率170次／分，bp 105／60

mmhg，呼吸急促，心前区横行带状皮下出血点，范围

约15 em×40 em．压之不褪色。术后近3小时(晚8：pm)患者突然口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，神志不

清，心跳、呼吸停止。临床抢救2小时无效，晚10：4

5pm停止抢救。

二、尸体检验

患方认为临床医生对患者麻醉中及术后出现的双膝关节疼痛及术后病情演变未予重视，未及时处

理，造成患者死亡发生。医方要求尸检明确死因。

尸检中未见致死性病变。阑尾为慢性阑尾炎急性

发作，阑尾手术野周围未见明显异常病变。肺严重淤

血、水肿及灶状新鲜出血，透明膜形成。余各脏器组织

除淤血外，未见特异性病变。脑膜血管扩张，未见出血

和炎细胞渗出，未见蛛网膜下腔出血。脑实质淤血，大

脑、小脑、脑干组织及脑底动脉未见病变。心肌、传导

系统、冠状动脉均未见明显病变。咽喉、气管未见水肿

及嗜酸粒细胞等渗出。胸腺、肝、脾、肾、肾上腺、胰腺、消化道未见异常病变。

打开椎管，见硬脊膜呈暗蓝色。硬脊膜紧张，触之

有张力及波动感。打开硬脊膜，硬脊膜下腔见暗红色

血性液体，吸出量约l5 ml，以上胸段及圆锥、马尾部

量大，马尾部全部充盈暗红色液体。但未见血凝块。上

颈段软脊膜亦呈暗蓝色。吸出暗红色液体后，脊髓及

神经根呈白色，其中马尾部肿大，软脊膜已破。固定后

圆锥背侧软化，脊髓切面未见异常。镜下：腰段脊髓硬

脊膜灶状血管充血、中性粒细胞渗出和少数小血管腔

内微血栓样物，脊髓实质无损伤和出血病变(见照片

l～4)。

三、辅助检查

心血ige：62．80 iu／ml(参考范围0～120)，检出利

多卡因含量8．98 g／ml。

硬脊膜下血性液体：大量红细胞，检出利多卡因

含量7．651．zg／ml。因严重溶血，钾离子浓度无法定量。

四、鉴定意见

患者在阑尾切除手术的硬膜外阻滞麻醉中，出现

硬脊膜损伤、硬脊膜下出血，造成广泛硬脊膜下神经

阻滞，致呼吸、循环衰竭死亡。

讨论

【作者简介]张凤芹(1968一)，女，北京人，医学学士，副主任法医师，主要从事法医病理学及法医临床学的鉴定。rrel：+86—10—68633318

e-mail：zhangfq23@126．com

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

一、尸检是明确死因、处理纠纷的焦点

由于本例患者年轻，身体状况良好，阑尾炎病变

不重，临床症状不急，未出现并发症，阑尾切除手术不

复杂，麻醉方式因常规硬膜外麻醉不行而改局麻．手

术顺利。患者术后3小时死亡．死亡进展不突然、不迅

猛，从时间上看与麻醉意外的关联并不密切。临床医

生难以解释死因，患者家属对死亡难以理解和接受．

对手术、术后诊疗处理及医务人员的服务态度存在很

大意见。因此，医患双方均要求尸体解剖明确死因。尸

体检验就成为明确死亡原因、解决医疗纠纷争议的关

键，做好尸检及死因鉴定的责任重大。

二、解剖设计是尸检的关键

医疗纠纷案件尸体检验的目的在于通过尸体检

验，阐明死亡发生发展的过程及死亡机制．以从根本

上评价诊疗过程、解决医患双方争议。尸体

检验前充

分了解医患双方的观点，全面了解临床病历资料，做

好尸体解剖前的尸检设计是寻找死因、避免阴性解剖的重要前提，也是为解决医患争议提供证据性资料的关键环节。

根据临床资料及医患双方争议点，分析可能的死

亡原因和相关环节，在规范的系统解剖前提下．明确

解剖重点，制定最佳的解剖程序及步

骤，同时做好必

要的取材，避免疏漏。针对此案，解剖时首先明确手术

质量如何?有无严重并发症或继发病变，行常规系统

规范解剖，排除腹部异常、心、脑、肺等重要生命器官

有无致死性病变?然后，即将解剖重点放在麻醉过程

有无意外、有无药物过敏、有无栓塞性病变等方面。故

应开脊髓腔，取心血、脑脊液进行ige、麻醉药等检

测。

三、死因分析作用突出

硬膜外麻醉穿刺穿破硬脊膜为麻醉穿刺的并发

症之一，麻醉药的使用可出现全脊麻的报道较多．但

发生广泛硬脊膜下麻醉的报道并不多见。[t叫硬膜下间

隙存在于硬脊膜与蛛网膜之间，硬膜穿破发生率为

0．32％一1．23％，blomerg研究试验表明在麻醉穿刺中．

穿刺针容易推开这一潜在间隙而误人硬膜下腔。[31硬

膜下间隙非常小，小剂量的局麻药可造成较广泛的脊

神经传导阻滞，[4．6，7]出现呼吸肌的麻痹、肢体功能障碍

和血流动力学的急骤改变。由于蛛网膜的存在．常用

量的局麻药一般不会进入下腔造成全脊麻。

本例临床资料提示：患者在硬膜外麻醉穿刺后给

试用量局麻药后，出现双膝关节疼痛：手术结束时双

下肢运动、感觉障碍．呼吸频率减慢：术后3小时上述

症状加重；符合广泛神经阻滞的特点。而尸检发现：肺

· 267 ·

严重淤血、水肿及新鲜出血，透明膜形成。全身脏器组

织呈淤血特点。阑尾为慢性阑尾炎急性发作．阑尾手

术野周围未见明显异常病变。心血中ige值正常。硬脊

膜下腔血性液体，其中检出利多卡因。镜下腰段硬脊

膜灶状血管充血、中性粒细胞渗出和少数小血管腔内

微血栓，呈硬脊膜新鲜损伤特点。尸检结果虽未发现

致死性病变。但提示麻醉穿刺针及局麻药进入硬脊膜

下腔，有发生广泛硬脊膜下神经阻滞的可能。

根据尸体检验结果，结合临床过程，分析死亡发

生机制是明确死因的关键。通过对本例临床、尸检病

理资料综合分析，符合患者在硬膜外阻滞麻醉中，麻

醉药物(利多卡因)的进入硬脊膜下腔，发生广泛硬脊

膜下神经阻滞，并发呼吸、循环衰竭死亡。尸检及临床

资料不支持过敏休克致死。亦不符合局麻药中毒致死的可能。根本死因为麻醉意外及救治不当。

四、硬膜外麻醉中医疗风险的防范

本例临床医生对术中、术后患者出现的异常情

况，未能及时发现、及时分析、正确救治，以致死亡发

生。当发生穿破硬脊膜后，应可以及时发现和补救，即

便已注入局麻药．也能及时发现和采取处理措施，若

不进入蛛网膜下腔．一般不会发生难以救治的结果，对此，临床已有较多的讨论，【3．4'8'9]避免严重后果发生的关键在于呼吸的管理、监测[8,91与救治。

手术过程中，麻醉医师应按麻醉要求的注意事

项，加强监测，对术后病人亦不能忽视监测。对患者的病情变化，临床相关科室应密切协作。手术医生应对

术后病人病情变化注意观察，及时分析处理，做到早

防范，避免严重后果的发生。

本例医务人员对给试用剂量局麻药后出现双膝

关节疼痛及术后双下肢运动感觉障碍、双膝关节疼痛

剧烈、呼吸频率减慢等，未能给予重视和必要的会诊

讨论．对麻醉中可能发生的麻醉意外没有足够的估

计，术后对患者的病情变化观察、重视不够，缺乏处

理，以至死亡发生。同时，也反映出麻醉科医生与手术

医生对患者的症状缺乏交流、沟通，在患者异常病情的分析上存在明显科室分离。

通过综合家属对死亡过程的陈述、临床病历资料

和尸检材料，可以看出，重视做好家属的工作，提高医

生的医疗纠纷防范意识，在医疗事故风险防范中具有

非常重要的作用。

小结

诊疗过程中死亡案件的死因鉴定有几个重要的方面：

1．规范标准的尸体检验在死因鉴定中居于重要

· 268 ·的基础性地位。

2．尸检设计是做好尸体检验的前提和关键。

3．死因分析是解决好医疗争议的重要依据。尽管

尸体检验的病理学所见非常重要，但鉴于病理学自身

局限性，尚需结合死者生前的健康资料，临床病历资

料 发病至死亡发生、发展过程，家属、经治医生的意

见等进行综合分析，必要时应进行临床、病理资料会

诊、讨论，尤其在尸检未发现明确的致死性病变时，应

以尸检为基础，结合各种资料的进行死因分析。

规范死因分类，是分析死亡机制及死亡过程各种

因素相互作用关系的基础，是对死亡过程的良好再

现，是评价医疗质量，明确医疗责任的重要依据和妥

善处理医疗争议的前提。

4．尸体检验工作可以暴露出医疗工作中存在的问

题．为妥善处理医疗纠纷明确方向。

参考文献

照片1 硬脊膜呈暗蓝色(大体解剖)

照片3 硬脊膜血管充血、中性粒细胞浸润

(镜下：he染色，放大倍数10×20)

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

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1(收稿：20o4—09—12；修回：2005—10—251

照片2 硬脊膜下血性液体(大体解剖)

照片4 硬脊膜血管充血、中性粒细胞浸润

(镜下：he染色，放大倍数10×20)