胸腔穿刺同意书_胸腔穿刺知情同意书

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邹城市太平镇平阳寺医院

胸腔穿刺知情同意书

姓名

性别

年龄

科室

床号

住院号

患者因

入院。目前初步考虑为

。为了明确诊断及治疗，需实施胸腔穿刺术。胸腔穿刺术中及术后可能发生：

1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。2.局部药过敏，药物毒性反应。3.穿刺部位局部血肿，皮下气肿。

4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。

5.胸膜反应：心悸、胸部压迫、头晕。出汗、低血压休克。6.穿刺失败。

7.损伤肺脏或其他组织、器官。

8.渗液、渗血。气胸、血气胸、皮下气肿。9.其他。

医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许 诺。医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。本人已经明白并且同意医师进行胸腔穿刺术。

患者签名：

****年**月**日 患者家属签名：

与患者关系：

****年**月**日

我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、能存在的其它治疗方法 并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。告知医师签名：

****年**月**日

可