医院非住院患者麻醉知情同意书 单张A4纸_医院住院知情同意书

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医院非住院患者麻醉知情同意书

姓名性别年龄门诊号

临床诊断拟行诊疗方式由于手术、检查、治疗的需要，为了减轻患者痛苦，使手术、检查、治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。但任何麻醉均具有一定的风险及并发症发生率，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生包括但不限于以下各种难以避免的麻醉意外及并发症：

患者因个体差异等特殊情况对麻醉或相关药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。

*围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。

*呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。

*因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。

*全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。

*有关麻醉药物的副反应。

*其他难以预料的并发症和意外。

需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。 麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。我科麻醉医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并选择施行麻醉，签字为证。

患者（家属代表）签字与患者关系麻醉科会诊医师签名

20年月日

术后小结

血压术前mmHg，术毕mmHg。

SpO2术前HR：术前/分，术毕次/分。心电图 正常心电图或。麻醉总药量：

异丙酚mg，咪唑安定针mg，芬太尼/瑞芬/舒芬针µg，氟马西尼mg，其它药物：。

麻醉中特殊情况及处理措施：麻醉医生签名：。

20年月日