医保报销政策汇总_医保报销政策
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济宁市第一人民医院 济宁市第一人民医院 2013年济宁市基本医疗保险政策
及有关问题说明
特别注意：
1、城镇职工、城镇居民患者必须在三日之内到住院处9号窗口登记信息，未及时登记的，出院将无法报销。请特别留意区分城镇居民和新农合患者的身份，有些未带证的患者自己也不清楚入的是哪种保险，所以患者住院后交证时一定严格审核，发现错误及时通知住院处更改，尤其是中区的患者。对未登记的患者，每天打印的催费单上会有提示（没有提示的即为已登记），请及时提醒患者留意。
2、外伤、中毒患者，请责任护士和接诊医生及时提醒患者家属到住院处9号窗口领取《外伤审核表》。
医保联网结算: 济宁市：十二县市区 省内：潍坊、淄博、青岛、烟台、泰安。
一、离休结算须知
大市和中区的定点为我院的离休人员可在我院联网结算，统筹内金额全额报销，但特殊材料超限价的自费！体内放置材料，限价内报销，超过限价的一律自费。非定点医院的离休病人，一律全额结算回原渠道报销。
请注意：市医保处与我院结算离休人员医疗费时并非全额拨付，每人次每年拨付2万余元，超支部分按60%拨付，其余由医院承担，第 1 页 1共 5 页 济宁市第一人民医院 也就是说，虽然离休人员基本全额报销，但有相当部分费用是由医院承担，请科室在离休人员诊疗时注意费用情况。
二、城镇职工结算须知
城镇职工医疗保险有6个月免责期，即新参保职工6个月内不享受报销。
疾病类十二县市区均已联网,生育联网地区为以下各县市区:大市,中区,任城。凡参加生育险的职工凭生育备案表结算。医保主管部门按每人次3100元与我院结算。生育职工除交付个人要求使用的超标准服务费、自费药等特需服务费用外，原则上个人不再交费。对自费项目，产科应让产妇及时签字。
1、报销暂缓：
如破产企业职工（包括退休职工）、单位未及时缴费的（如樱花集团、菱花集团等），需待到交足医保费后回当地医保处报销。
医保处一再指出非急症不允许患者15天以内,同一疾病,同一科室入院!如查出有此类情况,医疗费用不予拨付!
2、报销比例：
自2013年2月1日起，城镇职工基本医疗保险最高支付限额调整为8万元，大额救助调整为17万元，合计25万元。三级医疗机构统筹支付比例为在职85%，退休职工90%，大额救助报销比例为90%。
3、外伤类疾病：
外伤类疾病(非第三方造成的),凡不属于工伤的一律特批，告知
第 2 页 2共 5 页 济宁市第一人民医院 病人及时领取表格审批!(整容,美容等不影响功能类的治疗都不予报销,不用审批,直接告知病人自费!)。入院三天之内请提醒患者到住院处9号窗口领取《外伤审核表》，逾期不予报销。
4、病种目录外疾病：
属正常疾病范围，但医保目录没有，需领取《病种目录外疾病》审批表，一式三份,审批手续同外伤审核。
三、生育
生育类的为定额结算,病人所在单位按照规定缴纳生育保险一年以上可享受生育保险。
1、大市职工生育需领取《生育备案表》，一式三份，出院结账时需出示此表，方可结账。
2、参加生育险男职工的配偶无工作单位，符合计划生育政策的，按照规定的生育医疗费标准的50%享受生育补助金，但需在报销时提供夫妻双方结婚证和及身份证复印件、女方加盖街道或派出所公章的无工作证明、准生证复印件、出生医学记录复印件和《生育备案表》（仅限大市）；参加生育险男职工的配偶有工作单位但未参加生育保险的，生育基金不予支付。
3、中区职工生育需要留存的证件有：结婚证、准生证、出生医学证明、夫妻双方身份证。（中区居民生育留存证件同职工。）
四、城镇居民结算须知
城镇居民医疗保险有6个月免责期，即新参保6个月内不享受
第 3 页 3共 5 页 济宁市第一人民医院 报销。每年城镇居民基本医疗保险支付医疗费的最高限额为6万元，大额救助为7万元,合计13万元。
注：新生儿出生三个月内随时可以办理居民医疗保险，可以享受报销政策；新生儿出生三个月后办理的居民医疗保险，只能享受下一年度的报销政策。
各种审批手续流程
一、城镇职工、居民双向转诊手续：
（一）、向上级医院转诊流程
接诊科室提出转诊申请→到院医保办领取转诊转院申请表→科室填写基本情况并由科主任签字→院医保办主任签字同意→分管院长签字→参保单位签字盖章→报市医保处审批。
（二）、向下级医院转诊流程
科室或病人提出申请→到院医保办领取转诊转院申请表→科室填写基本情况并由科主任签字→院医保办主任签字同意（按转诊出院，免下级医院起付线）→报市医保处审批。
二、门诊费用报销：
入院前三天门诊费已可报销，限以下地区:大市、中区、任城、兖州、邹城、汶上、嘉祥的职工以及大市、嘉祥的居民。(其他地区暂未联网)入院前三日费用同住院费用一起报销。审核流程：
1、患者入院时由9号窗口领取门诊费用报销审批表，由门诊医生或
第 4 页 4共 5 页 济宁市第一人民医院 主治医师填写表格基本信息；
2、患者住院期间请携带审批表、医疗证、门诊病历、就诊卡、门诊发票、检查报告记录、购药清单、急诊治疗清单等到院医保办公室审核并盖章，如后续治疗需要门诊病历和各种检查记录，请提前复印，结算时用复印件办理报销即可；
3、出院结算时请主动出示审核表，出院后不予报销。
三、病种目录外特批手续办理流程：
1、到住院处9号窗口领表后找住院医师填表，并由科主任签字；
2、到院医保办公室签字盖章确认上报信息；
3、到病人参保所在地区的医疗保险处审批（注意：除中区、任城外，其他地区均归大市医保处负责审核），审批后送回医保住院处上传病人信息。否则病人出院时全额结算。病人必须在入院3日内办理完成，节假日顺延，逾期不予办理。
四、住院病人外出检查、购药报销流程：
1、到住院处9号窗口领取审批表；
2、主治医师填写病人信息，科主任签字确认信息；
3、到院医保办公室审批；
4、外出回来后到院医保办签字，并复印发票与审批表，出院当天到住院处9号窗口办理登记报销，逾期不予办理。
住院处
二〇一三年三月十一日
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