局部解剖_局部解剖操作

局部解剖由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“局部解剖操作”。

3）从后方观察三边孔和四边孔：修洁小圆肌、大圆肌和肱三头肌长头，此时可见三者构成两孔，外侧者为四边孔，内侧者为三边孔，参照上肢腋腔构成后壁一节，查认两孔的各界和穿出的结构。4）解剖臂后区和肱骨肌管

1）沿臂后面正中纵行切开深筋膜。翻向两侧，显露肱三头肌。将镊子沿桡神经走行方向插入该肌，边插边沿镊子方向切断该肌的外侧头，即切开肱骨肌管，显露其中走行的桡神经和肱深动脉及其伴行静脉。

2）修洁桡神经：向上追踪至腋腔，向下追踪至臂外侧肌间隔，并追踪其发出至肱三头肌的肌支以及臂外侧下皮神经、臂后皮神经和前臂后皮神经。

3）追踪肱深动脉：见其在肱骨肌管内分成桡侧副动脉（在前外方）和中副动脉（在后内方），桡神经与侧副动脉伴行。

（5）解剖肘后区在肱骨内上髁后方、鹰嘴内侧，即尺神经沟内，找出尺神经。（6）解剖前臂后区

1）切除前臂后面的深筋膜：指伸肌和尺侧腕伸肌起始处的深筋膜不易与肌肉分离开，予以保留。

2）识别前臂肌后群浅层诸肌：最桡侧者为桡侧腕长、短伸肌，两肌重叠在一起，其下段被深层穿出的拇长展肌和拇长、短伸肌绕过；中间大部分为指伸肌和小指伸肌；最尺侧为尺侧腕屈肌，紧贴尺骨。在此肌近侧，可见一呈三角形的小肌，称肘肌属臂后肌群。

3）显露深层诸肌：将桡侧腕长、短伸肌拉向外侧，显露旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。

4）追踪骨间后血管神经束，在旋后肌中部找出穿出该肌的骨间后神经。向下追踪至前臂肌后群浅、深两层之间，可见发支至邻近诸肌。在旋后肌下缘和拇长展肌起始部之间，骨见后神经穿出处的稍下方，寻找并向下追踪骨见后动、静脉。【注意事项】

（1）解剖后区需要将尸体翻起，采取俯卧位，翻动尸体时注意保护尸体腹侧已暴露的结构。

（2）需要离断肌腱时，要尽量在肌肉远端起始处断离，以保留完整的肌肉形态。（3）桡神经皮支向下走行过程中逐渐变细进入手背，注意保留完整的肌肉形态。（4）要想看到清晰的血管神经走行，必须将肌肉间隙完全打开。

【思考题】 患者男性，29岁，工人，因右上肢撞伤2小时入院。患者主诉2小时前骑自行车被汽车撞倒在地，感觉右上肢疼痛难忍，活动受限，被送往医院。检查发现右肩部、右臂部肿胀明显，皮肤有擦伤，局部压痛明显，活动受限，右臂中部隆起，出现畸形，稍活动可感骨擦音。右腕下垂，各指掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉麻木。X线示右肱骨中段骨折。诊断为右肱骨中段骨折合并桡神经损伤。问题：

（1）根据所学知识解释下列症状与体征：

1)肱骨中段骨折最易损伤什么结构？为什么？

2)为什么出现右腕下垂以及掌指关节和拇指不能伸？为什么右手背桡侧皮肤感觉麻木？

（2）若实行内固定术治疗骨折应做什么切口？须经哪些层次方可暴露骨折部位？应注意避免损伤哪些结构？

第四节 手 部

实验四 手腕和手背

【实验目的】

掌握：腕骨及伸肌支持带参与形成的6个骨纤维性管道。

熟悉：手背深层结构：腕背侧韧带、腕背侧骨纤维管及通过肌腱、手背腱膜、骨间背侧筋膜、手背皮下间隙和腱膜下间隙、指背腱膜。

了解：尺骨茎突、桡骨背侧结节、拇长展肌腱、拇短伸肌腱、拇长伸肌腱，解剖学“鼻咽壶”的体表标志。【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 手背静脉网示教标本。3.模型 手指结构放大模型。

4.挂图 手背的血管、神经挂图或多媒体投影。【实验内容】

1.尸体和皮肤切口 尸体俯位，上肢外展，在手背和指骨做如下切口：（1）自腕后区正中至拇指甲根部做一斜切口。（2）自腕后区正中至中指根部做一纵切口。（3）平尺侧4指掌关节背面做一横切口。（4）沿示、中、环指背面中线做一纵切口。

2.解剖程序 解剖腕后区、手背和手指背面翻开皮肤，寻找浅静脉：按前述的手背和指背皮肤切口翻开或切除手背和指背皮肤。手背和指背的浅筋膜菲薄。翻剥皮肤时注意勿损伤其内的浅筋膜和皮神经。在手背的浅筋膜内，先修洁手背静脉网，并向桡、尺侧追踪观察其延续为头静脉和贵要静脉的情况。修洁静脉不要损伤皮神经。

（1）在桡腕关节近侧约5cm处内侧，找出尺神经发出的尺神经手背支，向下追踪至尺侧两个半指。在前臂中、下1/3交界处，找出桡神经浅支，向手背追踪，直到桡侧两个半指。观察桡、尺神经的分支在手背的吻合情况。

（2）除去手指前面的浅筋膜，至手背起向远侧追踪至拇、示、中和环指的指背神经，可见至食指的仅达近侧指间关节，而拇指和环指的可达甲根处。

（3）除净腕后区和手背浅筋膜，显露深筋膜。尽量保留已经解剖出来的皮神经，静脉小支可适当除去。在腕后区观察深筋膜形成的伸肌支持带。

（4）在伸肌支持带（增厚部分）的上缘做一横切口，除去其近侧部的深筋膜。观察各伸肌腱及其腱鞘的排列情况。

（5）解剖学“鼻烟壶”：在腕后区的手背的桡侧修洁拇长展肌腱、拇短伸肌腱和拇长伸肌腱。观察解剖学“鼻烟壶”各个边界。除去窝内的疏松结缔组织，修洁于其深部走行的桡动、静脉，并略向上追踪至前臂前区。

（6）修洁手背深筋膜（手背筋膜）的浅层、指伸肌腱和腱间结合。

（7）修洁手背筋膜的深层（骨间背侧筋膜）和骨间背侧肌。为便于观察，可切除部分手背腱膜和骨间背侧筋膜。

（8）观察各指伸肌腱到达指背后移行为指背腱膜及该腱膜的形态结构和附着情况。

【注意事项】（1）腕部肌腱、神经位置集中，解剖时应对照位置仔细辨认。（2）尸体手部往往僵硬，解剖前应选择手型平整伸开的标本。

（3）手背浅层以观察静脉网和皮神经为主，深层以观察肌腱为主。

【思考题】 患者，女性，45岁，工人。因左手掌外侧及外侧三个半手指麻木、疼痛半年入院。患者半年前无明显诱因出现左手掌外侧麻木、疼痛，继而左手拇指、食指、中指掌面及环指外侧出现刺痛和灼烧痛，症状逐渐加重，以夜间疼痛最为严重，影响睡眠。患者近来感到左拇指无力，运动不如以前灵活。检查所见：左手鱼际变平，鱼际肌萎缩，拇指对掌功能受限，左手掌外侧、拇指、食指、中指掌面及环指外侧触觉及痛觉减退。轻叩腕掌侧有向手掌的过电感，压迫腕部（屈肌支持带）处放电感加重。辅助检查：X线未见明显的骨质异常。诊断为左侧腕管综合征。问题：

（1）腕管是如何构成的？通过哪些结构？

（2）腕管综合征为什么会引起上述区域的感觉异常？

（3）腕管综合征为什么会引起鱼际肌萎缩，拇指运动受限？

实验五 手 掌

【实验目的】

掌握：手内骨筋膜鞘的构成及内容、筋膜间隙的位置及境界；掌浅弓、掌深弓的组成、分支及分布范围；正中神经、尺神经、桡神经的分支及分布范围。

熟悉：浅层结构：皮肤、浅筋膜、掌短肌、浅血管、皮神经；深层结构：掌腱膜、屈肌支持带、腕管、指前、深屈肌腱及腱鞘（尺侧囊）、拇长屈肌腱和腱鞘（桡侧囊）、掌浅弓及其分支、掌深弓及其分支、鱼际肌及其腱鞘、小鱼际肌及其腱鞘、中间鞘、掌中间鞘、鱼际间隙、指髓间隙、手指腱鞘等。

了解：腕横纹、掌纹、指掌侧纹、鱼际、小鱼际、指腹、桡骨茎突、豌豆骨、掌长肌腱隆起、桡侧腕屈肌肌腱隆起、尺侧腕屈肌肌腱隆起的体表标志。【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 手掌的血管神经示教标本。

3.模型 掌筋膜模型。

4.挂图

手掌浅层和深层的血管、神经挂图或多媒体投影。【实验内容】

1.尸体的皮肤切口 尸体仰卧，上肢外展，手掌和手指掌面侧皮肤切口如下：（1）腕近纹正中至中指指端做一纵切口。（2）由腕近纹正中至拇指指端做一斜切口。（3）沿尺侧4指根部做一横切口。

翻开手掌和手指掌侧面皮肤完成手掌和手指掌侧面各切口后，将手掌、拇指和中指掌侧面的皮肤翻开，如果不易整片翻开，亦可分部予以切除，但勿伤及其深部的结构。2.解剖程序

（1）解剖腕前区

1）除去腕前区浅筋膜，显露深筋膜。2）观察腕前区深筋膜，可见有横行纤维增厚的部分，即腕掌侧韧带，切除腕掌侧韧带，显露位于其远侧深面的屈肌支持带（腕横韧带）。显露屈肌支持带时勿损伤其桡侧端远端的正中神经返支。在尺侧端还应保护腕尺侧管及其内容。（2）解剖手掌浅层

1）除去手掌中央部的浅筋膜，显露掌筋膜。指蹼间隙处不宜剥离太深，以保护其深部的结构。

2）除去鱼际和小鱼际部的浅筋膜，显露该二部的深筋膜，即鱼际筋膜和小鱼际筋膜。在小鱼际部的浅筋膜内有掌短肌存在，观察后可与浅筋膜一起除去。3）翻开掌腱膜：从屈肌支持带上切下掌长肌腱，并向远侧剥离掌腱膜。细心切断掌腱膜内、外侧缘分别伸向第5和第1掌骨的掌内、外侧肌间隔，直至指蹼间隙处，即可将掌腱膜翻向远侧。注意切勿损伤掌腱膜深面的结构。（3）解剖掌中间鞘内各结构

1）修洁尺动脉和掌浅弓：在豌豆骨桡侧，切除屈肌支持带尺侧端浅面的薄层深筋膜（属于腕掌侧韧带），即打开腕尺侧管，先修洁管内走行的尺动脉和尺静脉。直腕尺侧管起，向远侧追踪尺动脉以及参与形成的掌浅弓，直至鱼际肌内侧缘。追踪掌浅弓凸侧发出各支：位于最尺侧者为小指尺（掌）侧固有动脉，桡侧3支为指掌侧总动脉。注意保护与各动脉伴行的同名神经。

2）再在腕尺侧管内侧修洁尺神经，可见尺神经行于尺血管尺侧，至小鱼际肌近侧、豌豆骨与钩骨之间处。尺神经分为浅、深两支。再向下追踪浅支发出的小指尺（掌）侧固有神经及1条指掌侧总神经，至小指尺侧和第（4）5指间的指蹼间隙处，追踪尺神经深支至穿入小鱼际肌起始端处为止。

3）沿腕前正中纵行切断屈肌支持带，剖开腕管，探查其中的8条指浅、深屈肌腱及包绕各腱的屈肌总腱鞘，拇长屈肌腱及包绕该腱的拇长屈肌腱鞘，以及正中神经。向下追踪正中神经的各分支：尺侧2条为指掌侧总神经，桡侧3条为至拇、示指的指掌侧固有神经。

4）修洁通过手掌的各指屈肌腱及蚓状肌。

（4）解剖鱼际肌及其邻近的血管神经，除去鱼际筋膜，显露鱼际诸肌与桡动、静脉掌浅支。

1）解剖鱼际肌：浅层靠外侧者为拇短展肌，内侧者为拇短屈肌，二者间界限不清。在拇短展肌和拇短屈肌中部横断二肌，显露深层的拇对掌肌以及其内侧的拇长屈肌腱，腱的内侧为拇收肌，探查各肌的起止情况（拇收肌暂不探查）。2）在鱼际肌内侧缘处寻找桡动脉发出的掌浅支，此支一般行经鱼际肌表面，也可经肌肉内部，向上追踪至前臂前区。

3）在屈肌支持带下缘桡侧，距舟骨结节远侧3-4cm处，寻找正中神经发出的支配鱼际肌的返支。

（5）解剖小鱼际肌除去小鱼际筋膜，显露各肌（亦可用标本示教），浅层内侧者为小指展肌，外侧者为小指短屈肌。在中部横断小指展肌，显露其深面的小指对掌肌。探查各肌的起止情况。

（6）解剖指蹼间隙细心除去各指蹼间隙处残留的皮肤和脂肪。修洁各掌侧总动脉和神经的末段，可见它们均分为两条指掌侧固有动脉和神经，分别行向相邻二指的相对缘，而指掌侧总神经常在同名动脉的近侧分支，修洁各蚓状肌腱，观察它们向背侧的走向。

（7）探查手掌的筋膜间隙

1）用止血钳挑起示指屈肌腱和第1蚓状肌，观察其深面的疏松结缔组织间隙，即鱼际间隙；在第3、4和5指屈肌腱及第2、3和4蚓状肌深面者为掌中间隙。2）除去拇收肌表面的拇收肌筋膜，修洁拇收肌的横、斜二头及止端，追踪该肌两头间通过的桡动脉末段及其参与构成的掌深弓。（8）修洁掌深弓、尺神经深支和骨间肌

1）在豌豆骨远侧找到尺神经深支和尺动脉掌深支，除去其周围的疏松结缔组织和肌肉。追踪尺神经深支发至小鱼际诸肌的分支。

2）向桡侧拉来各指屈肌腱及蚓状肌（或在腕管近侧分别切断各腱），除去疏松结缔组织和骨间掌侧筋膜，继续向桡侧追踪尺神经深支在经过中发支至第3及第4蚓状肌、各骨间肌和拇收肌，但各肌支均细小，不必细找。

3）将拇收肌横头自第3掌骨上剥下，翻向桡侧，显露第1掌骨间隙。在拇收肌和第1骨间背侧肌之间，寻找桡动脉发至拇、食二指的主要动脉。4）沿第2掌骨尺侧和第4、5掌骨桡侧，观察各骨间掌侧肌。（9）解剖手指（中指为例）

1）在指掌面两侧，自指蹼间隙处开始寻找并修洁指掌侧面神经和血管，向远侧追踪。

2）除净手指掌侧面的浅筋膜，显露指掌面的指纤维鞘。

3）纵行切开指掌侧的指纤维鞘，仔细观察：不同部位的指纤维鞘厚薄不同；指滑膜鞘的结构和范围；指浅、深屈肌腱的排列情况。【注意事项】

（1）尸体手部往往僵硬，解剖前应该选择手型平整伸开的标本。

（2）手掌部皮肤厚韧，解剖时应耐心、仔细，避免损伤血管和神经。

【思考题】

患者男性，52岁，木工。因左手刺破伤5天，手掌肿胀，活动受限，发热5天入院。患者5天前工作时不慎被木刺刺伤手掌部，当时拔出木刺，未进一步诊疗。5天前，左手掌面肿胀，疼痛，中、环、小指不能主动活动，伴头痛、乏力，发热。

检查所见：左手掌及手背肿胀，掌心凹陷消失，压痛明显。中、环、小指呈半屈曲状态，主动及被动活动受限并且引起疼痛。体温38.5℃血常规示白细胞21.0×10’9L，中性粒细胞89.5％，X线未见明显的手部骨质异常。诊断为左骨中间隙感染。问题：

（1）掌中间隙感染的诊断依据是什么？（2）简述掌中间隙的位置和境界。

（3）如果掌中间隙感染得不到控制，会蔓延到何处？

第十六章 下 肢

第一节 概 述

由于下肢的主要功能是维持直立、负重和行走，故与上肢相比较，下肢的主要形态结构特点为：外形粗大，骨骼、肌肉发达；骨连接更为复杂，以稳固结实为主，灵活性较差。

1.境界与分区 下肢与躯干直接连接，以腹股沟、髂嵴、髂后上棘至尾骨尖的连线以及会阴股沟分别与躯干的腹部、脊柱区和会阴为界。下肢可分为臀部、股部、膝部、小腿部及足部。各部分又可分为若干个区，如股部，又称大腿部，根据其骨筋膜鞘的位置可分为股前区、股内侧区及股后区。同样，小腿部可分为小腿前区、外侧区及后区。股部与小腿部的连接处称膝部，其背侧的间隙称腘窝。足部可分为足背和足底。

2.表面解剖

（1）体表标志

1）臀部与股部：髂嵴为髂骨的上缘是臀部和腰部的分界，全长位于皮下，其前份比后份更易触及。两侧髂嵴最高点的连线，约平对第4腰椎棘突，为临床进行腰椎穿刺的标志。髂后上棘是髂嵴的后端，由体表观察位于臀部上方的一个凹陷内，平对骶髂关节的中部。耻骨结节位于腹股沟的内侧端，自此向内侧伸沿的隆起称为耻骨嵴，长度约2.5cm。两侧耻骨嵴连线中点稍下方为耻骨联合上缘。髂结节在髂前上棘上后方约5-7cm处，是髂嵴外侧向外的骨性突起。大转子为股骨上端向外上方的明显隆起，在髂结节下方约10cm处可扪及。坐骨结节在臀沟即臀部下界的皮沟内侧端的上方。坐位时，坐骨结节位于皮下是重力的支撑点，易于扪到。2)膝部：髌骨位于膝关节前方，居于皮下，在直立时可见其突出于膝关节的上方，在屈膝时即陷入股骨两髁之间。髌韧带位于髌骨下方，上接续髌骨，下端止于胫骨粗隆，长约5cm，宽约2.5cm。胫骨粗隆为胫骨体上端向前突出的隆起，大收肌腱附着于此。腘窝为膝后区近似菱形的浅窝，伸膝时界限不明显，屈膝时可明显触及外侧的股二头肌腱和内侧的半腱肌、半膜肌肌腱。

3)小腿部胫骨前缘位于胫骨体前面，纵行，居皮下，自胫骨粗隆向下可触及其全长。腓骨头位于胫骨外侧髁的后外方，略偏下，其下方为腓骨颈。

4)踝与足：内踝为胫骨下端向内下方的扁突，位于踝关节内侧可扪及，为第5跖骨近端向后的膨大。

（2）体表投影

1）臀上动脉、静脉和神经：出入骨盆的投影点位于髂后上棘与股骨大转子间连线的中、内1/3交点。

2）臀下动脉、静脉和神经：髂后上棘与坐骨结节连线的中点为其出入骨盆的投影点。

3）坐骨神经：出盆点位于髂后上棘至坐骨结节连线的中点外侧约2-3cm处，而股骨大转子与坐骨结节连线的中、内1/3交点至股骨内、外侧髁之间的中点之连线则为坐骨神经干在臀部及股后部的投影位置。

4)股动脉：当大腿微屈并外展，外旋时，自骼前上棘与耻骨联合之间的中点至收肌结节连线的上2/3即为股动脉的投影。

5）腘动脉：自股后中，下1/3交界线与股后正中线交点内侧约2.5cm处起，向下方至腘窝中点连线为腘动脉斜行段投影。腘窝中点至腘窝下角连线为腘动脉垂直段投影。

6）颈前动脉：腓骨头，胫骨粗隆连线的中点与内，外踝前面连线的中点之间的连线即为颈前动脉的投影。

7）胫后动脉：自腘窝下角至跟腱内缘与内踝之间中点的连线。

8）足背动脉：自内、外踝经足背连线的中点至第1、2跖骨底间的连线。3．物理检查

（1）下肢的测量：通过体表或X线可以测量正常的下肢力线，颈干角和漆外翻角等，当发生骨折，脱位或先天畸形时，它们会有所改变或超出正常值范围。1）下肢长度：测量下肢长度时必须保持双下肢姿势对称，并将双侧结果予以对比。

a．下肢全长：下肢伸直时由骼前上棘至内踝的长度。b．大腿长：有骼前上棘至股骨内侧髁最高点的长度。c．小腿长：由股骨内侧踝高点至内踝尖的长度。

2）下肢力线：指通过股骨头中点，髌骨中点和踝关节中心的连线，是下肢承受重力的轴线与小腿的长轴基本一致，双脚并拢直立时，由于双髋关节间距大于双踝关节间距，所以下肢力线斜向内下。

3）颈干角：股骨体长轴与胫骨体长轴之间向内的夹角称为颈干角，正常范围为120度～130度，平均为127度，女性小于男性。小于此范围称髋外翻。

4）膝外翻角：股骨体长轴与胫骨体长轴在膝关节形成向外的夹角，正常约170度，其补角称为膝外翻角。男性略于女性。若外翻加角小于170度称膝外翻；大于170度，称膝内翻。

（2）对比关系：正常情况下，下肢许多骨性标志之间的位置关系是相对固定的，当发生骨折或关节脱位时，其对比关系可发生变化。常用的两种对比关系有： 1）Nelaton线：侧卧位，屈髋关节90度～120度，自骼前上棘至坐骨结节的连线，称Nelaton线。正常情况下恰通过股骨大转子尖端或略偏下，最多不超高此线1cm，如果向上超过此限度，则可认为大转子的向上移位。

2）Kaplan点：仰卧位，两腿自然伸直并拢，两骼前上棘在同一水平面上，自两侧大转子尖过同侧骼前上棘做延长线，正常是延长线相较于脐与脐以上，相交点称为Kaplan点。此对比关系又称为Schoemaker征，当髋关节脱位或股骨颈骨折而引起大转子向上移位时，此点移自脐下并偏向健侧。

第二节 臀 部

实验一 臀 部

【实验目的】 掌握：臀部浅深筋膜的特点；臀肌层次；穿行梨状肌上，下孔诸结构的排列关系，坐骨神经与梨状肌的关系；坐骨小孔的围成及通过坐骨小孔的结构。

熟悉：浅层结构：皮肤，浅筋膜，臀上皮神经，臀下皮神经；深层结构；臀筋膜，臀上血管，神经，臀下血管，神经，坐骨神经，股后皮神经，股后神经，阴部内血管，神经，骶结节韧带，骶棘韧带，臀肌间隙。

了解：骼前上棘，骼嵴，骼结节，骼后上棘，大转子，坐骨结节，臀裂，臀沟，尾骨尖，股沟的体表标志。【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本

臀部的血管，神经示教标本。3.模型 坐骨神经的构成模型。

4.挂图 臀部的血管，神经挂图或多媒体投影。【实验内容】

1.尸体的皮肤切口。

（1）两侧骼后上棘连线的中点向下做纵形切口至尾骨尖。

（2）自纵形切口上端沿骼嵴向前外做一弧形切口至骼前上棘。（3）从尾尖沿臀沟下方斜向下外切至股外侧中，上1/3交点处。

（4）从股前区已做的胫骨粗隆平面横切口的内侧端，经小腿后面向外侧水平切开。

2.解剖程序

（1）翻皮：沿皮肤切口分别将臀部，股后区和膈窝的皮片自内侧翻向外侧。（2）清除臀部和股后区的浅筋膜：可见臀部的皮下脂肪较厚，皮神经从上，下，内，外各方进入臀部，寻找比较困难，故可参考图谱和本节主要内容的叙述，了解臀部皮神经的来源和分布即可，不必细找，但在修洁臀大肌下缘近股后区中线附近的浅筋膜时，要注意股后皮神经发出的臀下皮神经及其本干。若能找到可将其修洁，然后再查。

除将腘窝处的浅筋膜暂时保留外，尽量修去其余的浅筋膜，此时可见臀部外上部的浅筋膜较厚。

（3）检查和翻开臀大肌：先修洁臀大肌的上缘使之与臀中肌分离，此时可见臀中肌的前部肌束虽未被臀大肌覆盖，但有较厚的深筋膜覆被。随即修洁臀大肌下缘，损伤股后皮神经，可先在大转子与坐骨结节间的中点，臀大肌下缘处切开深筋膜，找出股后皮神经，将神经与臀大肌分离，然后观察臀大肌起止情况。（4）检查并修洁臀部中层诸肌：从上往下依次修洁并确认臀中肌，梨状肌，上孖肌，闭孔内肌腱，下孖于肌和股方肌。观察梨状肌出坐骨大孔后止于大转子，将该孔分为梨状肌上，下孔的情况。闭孔内肌腱出坐骨小孔时。骶结节韧带适应于该腱和孔的浅面。可见骶结节韧带不仅是会阴后界，也是坐骨大，小孔的后内侧界。

（5）剖查出人梨状肌上孔的血管和神经：修洁梨状肌上缘在它和臀中肌之间可找到臀上血管浅支。循臀上血管浅支，将示指从臀中肌后缘插入该肌与其深面的臀小肌之间，纯性分离二肌（有时臀中肌与梨状肌，臀小肌不易区分）。然后自臀上血管浅支穿出处，向前做一凸向上方的弧形切口在骼前上棘处，将臀中肌切断，并翻向下，检查并修洁其深面的臀小肌，臀上血管的深支和臀上神经的分支，追踪它们进入臀中肌，小肌和阔筋膜张肌。

（6）剖查出人梨状肌下孔的血管和神经：在坐骨结节和大转子之间，梨状肌下缘的结缔组织中，纯性分离出坐骨神经，股后皮神经，臀下血管和神经，并修洁之。查看它们出入梨状肌下孔的情况，尤应注意坐骨神经的穿出部位的梨状肌的位置关系及其表面标志。将骶结节韧带部位切断，显露坐骨小孔，找出阴部神经，阴部内血管，查看它们自梨状肌下孔穿出，经坐骨小孔进入坐骨肛门（直肠）窝的情况。

【注意事项】

（1）臀部浅筋膜很厚，浅筋膜内重要结构较少，可将浅筋膜和皮肤作为一层翻起以节省操作时间。

（2）寻找穿行梨状肌上，下孔的结构时，必须先游离臀大肌，严格按照切口的位置分离。臀大肌很厚而且面积很大，事先应该做好预习准备。

（3）掀起臀大肌时，常连有部分臀中肌及 臀上，臀下血管神经束，应注意保留完整，以便观察。

【思考题】患者男性，55岁，汽车司机。因车祸右髋疼痛，不能站立急诊入院。患者在驾车行驶中突然与对面来车相撞，当即觉右髋部疼痛难忍，活动受限。检查所见：右下肢缩短，右髋部肿胀，有触痛，髋关节处于屈曲，内收，内旋畸形；在臀部可摸到上移的股骨头，大转子上移；X线显示为髋关节后脱位合并髋臼后缘骨折。问题：

（1）根据所学知识说明髋关节后脱位的机制。

（2）髋关节后脱位可能损伤什么神经？损伤后可导致什么后果？

第三节 腿 部

实验二 股前内侧区 【实验目的】

掌握：大隐静脉的行程及主要属支的为位置和常见变异；腹股沟浅淋巴结的分群及各群的收纳范围；阔筋膜的形态及形成的结构；各骨筋膜鞘的构成及内容；肌腔隙和血管腔隙的构成及内容；股三角的位置；境界及内容；股鞘和股管的构成及内容；收肌管的构成及管内通过结构的位置关系；闭孔血管和神经的行程及支配熟悉。

熟悉；浅层结构；皮肤.浅筋膜.腹股沟浅淋巴结.股外侧皮神经.股神经前皮支.闭孔神经皮支.深层结构.阔筋膜.股内.外侧肌间隔.股后肌间隔.骼胫束.隐静脉裂孔.腹股构韧带.腔隙韧带.耻骨韧带.骼耻弓.旋股内外侧血管.收肌管.隐神经.腹股沟深淋巴结。

了解；骼前上棘、腹股沟、耻骨结节、股骨内、外侧髁、股骨内外上髁、收肌结节、股骨大转子的体表标志。【实验材料】

1.材料 成人防腐尸体。

2.标本 股前内侧区血管、神经示教标本。3.模型 股管的模型。

4.挂图 股前内侧区的血管、神经挂图或多媒体投影。【实验内容】

1.尸位和皮肤切口 尸体仰卧，皮肤切口如图（1）髂前上棘沿腹股沟至耻骨结节做一斜切口。

（2）自耻骨结节绕阴囊（女尸沿大阴唇与大腿间皱襞），向下后至股内侧区与股后区交界处，然后垂直向下至胫骨粗隆平面做一纵切口。

（3）由上一切口下端向外侧越过小腿前面至其外侧，做一水平切口。2.解剖程序

（1）翻皮：自耻骨结节下方向外侧将前瓣皮片翻起，后瓣皮片仅须向后方剥离，注意切剥皮肤时一定要浅切薄剥，尤其在腹股沟部和膝部，以免伤及深面的皮神经和浅血管。（2）解剖浅筋膜

1）沿腹股沟切开浅筋膜：分清浅筋膜的浅层（脂肪层）和深层（膜样层）；然后用手指伸入浅筋膜深层的深面，查探此层筋膜与股前区深筋膜的附着线，此线约在腹股沟下方2cm处。

2）修洁大隐静脉及其属支：观察浅动脉和腹股沟浅淋巴结。在股内侧沟的中份纵切浅筋膜，找出大隐静脉。向下修洁至膝内侧髌骨后方约10cm处，向上追踪至耻骨结节外下方穿深筋膜为止。暂勿向深方追踪，在此附近可见腹股沟浅淋巴结，其中4-5个沿腹股沟韧带下方排列成上组（腹股沟上浅淋巴结）。其余的沿大隐静脉近侧段排列成下组（腹股沟下浅淋巴结），仔细观察可找到如线样的淋巴管。

寻找和修洁大隐静脉近侧段的属支：壁浅静脉，来自腹前壁下部浅层；旋髂浅静脉，来自髂前上棘附近的浅层结构，沿腹股沟行向内下；阴部外静脉，来自外生殖器。上述3支浅静脉均有由股动脉发出的同名浅动脉伴行；股内侧浅静脉，来自股内侧区；股外侧浅静脉，来自股前区外侧部。纵切大隐静脉近侧段。去除凝血块观察静脉瓣的形状及方向。

3）检查重要的皮神经：从股前区上部前外侧钝性向内下方分离并清除浅筋膜，显露其深面的深筋膜（保留大隐静脉近侧处的浅筋膜）。在髂前上棘下方5-10cm处的浅筋膜中，寻找穿深筋膜浅出的股外侧皮神经。随后在膝关节内下，大隐静脉附近找隐神经，此外，尚可见股神经前皮支和闭孔神经的皮支等。

（3）观察阔筋膜和隐静脉裂孔：清除残留的浅筋膜，修洁并观察其深方的大腿深筋膜，即阔筋膜。可见其外侧份与内侧份的厚度相差显著。注意其附于髂嵴前份与胫骨外侧髁之间的部分特别强厚，外观呈腱膜样，称为髂胫束。

位于耻骨结节外下方，大隐静脉急转进入深方的部位，查看由阔筋膜形成的隐静脉裂孔（又称卵圆窝），该孔表面覆盖有被大隐静脉等穿过的薄层疏松结缔组织，称筛筋膜。细心修洁和观察大隐静脉、浅动脉和淋巴管穿行筋膜的情况，然后剥去筛筋膜。用镊子将大隐静脉近侧段提起，再将隐静脉裂孔的外侧缘（镰状缘）及其上、下角修洁，观察隐静脉裂孔的形态、大小和位置，以及大隐静脉穿裂孔进入深部的情况。

（4）暴露深层结构：自髂前上棘稍下方向下沿髂径束前缘做一纵形切口，直至髌骨外侧缘。切开阔筋膜用手指伸入股外侧肌后方，验证大腿肌前群和后群之间的股外侧肌间隔。然后用镊