职业病危害企业调查记录表_职业病报告工作记录表

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职业病危害企业调查记录表

一、基本情况

企业名称邮政编码

注册类型企业规模行业分类

企业注册地址工作场所地址

法定代表人负责人联系人联系电话

主要产品的名称和产量年总产值元 存在的主要职业病危害因素名称

现有职工总数现有职业病人数

接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素女工人数

二、机构或组织、人员设置情况

是否设置或指定职业病防治管理机构：是否

有无配备职业卫生专业人员数：有专职人；兼职人；无

三、职业病危害项目申报情况： 已申报（回执编号）未申报

四、建设项目职业卫生审查情况

《职业病防治法》实施后，有无建设项目有（新建、扩建、改建、技改、技引）无 建设项目有无经过卫生行政部门职业卫生审查批准有（职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案）无

五、职业病危害告知情况

合同告知有无 ；上岗前培训有无 ； 警示标识有无

六、职业病防护措施情况

有无配置职业病防护设备有无

有无配置应急救设备有无

有无提供个人使用的职业病防护用品有无

七、职业病监护情况

有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有上岗前、在岗期间、离岗时无 上岗前职业健康检查应检人，实检人；检出职业禁证人。

在岗期间职业健康检查应检人，实检人；检出职业禁证人，疑似职业病人例，职业病人例。

离岗时职业健康检查应检人，实检人；检出疑似职业病人例，职业病人例 现有职业病人例、疑似职业病人例、职业禁证人。

职业健康检查机构名称有无资质： 有无

职业健康监护档案 应建数实建数。

八、工作场所职业病危害检测、评价情况

有无定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价有无

检测评价机构名称有无资质： 有无

九、其他

调查人员：

企业法人或负责人（签字）：日期：年月日

企业名称（盖章）：