儿科完全病历讲稿._儿科完全病历

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习

讲

稿

内容：完全病历

一、病史采集：

要从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索，态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注意与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。

1、一般内容：患儿的姓名、性别、年龄（采用实际年龄）、民族、父母或抚养人姓名、职业、文化程度、家庭住址及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度

2、主诉：主要的症状或体征及其持续时间

3、现病史：为病历的主要部分。包括主要症状、病情发展和诊治经过。

要注意以下几点：仔细询问主要症状，要注意症状的特征；有鉴别意义的有关症状包括阴性症状；病后小儿的一般情况；以做过的检查和结果；已进行治疗的病人要询问用药的情况

4、个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同年龄和不同疾病在询问时各有侧重

5、既往史：包括以往疾病史和预防接种史

6、家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况

7、传染病接触史：

二、体格检查： 一）注意事项：

1、询问病史时应该开始即和患儿建立良好关系

2、检查时应尽量让孩子与亲人在一起

3、检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握

4、检查时态度和蔼，动作轻柔，要注意保暖

5、对急诊或危重病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位

6、小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手 二）检查方法：

1、一般状况：发育、营养、神志、表情、语调、体位、行走姿势

2、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围

3、皮肤和皮下组织：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、水肿

4、淋巴结：淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛。

5、头部：头颅、面部、眼、耳、鼻、口腔

6、颈部：

7、胸部：胸廓、肺、心

8、腹部：

9、脊柱和四肢：

10、会阴肛门和外生殖器：

11、神经系统：一般检查、神经反射、脑膜刺激征

三、实验室资料：

四、摘要：包括姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。主诉、现病史重点内容摘录（主要的阳性病状与诊断有关的阴性病状），与现病史及诊断有关的个人史、既往史及家族史。体格检查的重要阳性和重要阴性体征，实验室检查及其他检查结果。

五、入院诊断及第一诊断的主要依据

六、鉴别诊断

七、诊疗计划

八、病历分型

九、医师签名