非住院患者麻醉知情同意书_住院患者知情同意书
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非住院患者麻醉知情同意书
姓名性别□男□女年龄岁门诊号临床诊断拟行诊疗方式由于手术要求,有些麻醉要在手术室外做,以减轻病人的痛苦,让病人更好地接受医院的检查,作某些治疗.但麻醉是有风险的,我们做到风险共知,共担,有必要让病人及其家属知道一下麻醉风险.1患者因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。
2围术期发生恶心呕吐、返流误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。3呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。4因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。5全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、损伤.6气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。
7有关麻醉药物的副反应。
8其他难以预料的并发症和意外。
9可能出现气胸，出血，神经损伤，误入血管。
10可能出现脓肿，气胸，截瘫，头痛，感染，颅脑症状
11麻醉医生可能根据需要更换麻醉方式
12患者可能因病情为重死亡
13患者可能因呼吸困难需切开气管做辅助呼吸
我院麻醉科医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。
上述情况麻醉科医师已给我讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并要求施行麻醉，签字为证。
患者（家属）签字与患者关系
联系电话
麻醉科医师签名
201年月日
非住院患者麻醉小结单
患者情况：
体重kg禁食时间：小时ASA：□1 □2 □3 □4 □5 □E BP/mmHgSpO2%HR次/分 R次/分 ECG □-□+
常规监测：
□BP□HR□R□SpO2□ECG。
麻醉方法：
□全麻（□静脉麻醉 □吸入麻醉 □气管插管）；□椎管内麻醉（□持硬麻醉□腰麻 □骶麻）；□颈丛麻醉 □臂丛麻醉 □基础/强化麻醉 □局麻。麻醉经过：
麻醉效果（□1 □2 □3 □4）；生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）；呕吐（□无 □有）呼吸停顿（□无 □有）心律失常（□无 □有）； 其它异常情况。术中用药：
咪唑安定针mg，异丙酚针mg，氟马西尼针mg，□芬太尼/□舒芬/□瑞芬mg，阿托品针mg，输液量ml。其它用药情况：。恢复经过：
清醒（□平稳 □延迟），清醒后留观时间小时。
离院情况：
头晕（□有□无）、活动自如（□是□否），恶心呕吐（□有□无），恢复评分分，血压/mmHg，SpO2%，HR次/分；
麻醉中特殊情况及处理措施：。麻醉后注意事项
●需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。
●在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。●麻醉后禁食4小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。2小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。
●出现病情异常变化请及时随诊。
麻醉科联系电话：201年月日
