关于转《关于开展“6.20”事故案例教育的通知》的通知_安全事故案例教育

关于转《关于开展“6.20”事故案例教育的通知》的通知由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“安全事故案例教育”。

关于转发《关于开展“6.20”事故案例

教育的通知》的通知

公司各部门、所属各单位：

现将路局职教处《关于开展“6.20”事故案例教育的通知》转发给你们，请各单位领导班子成员、安全设备部及作业管理部门人员记名传达学习，举一反三，吸取事故教训。

二〇一一年七月十三日

关于开展“6.20”事故案例教育的通知

各单位：

根据路局7月4日运输生产大交班会议精神，现将“6.20”事故编制成专题案例，各单位要立即开展“一事一教”，组织相关工种、岗位人员认真学习，吸取教训，防止类似事故发生。

附件：旅客列车漏交调度命令漏写IC卡限速数据

“6.20”铁路交通一般C类事故案例教育

职教处、总工室、运输处

二〇一一年七月七日

旅客列车漏交调度命令漏写IC卡限速数据

“6.20”铁路交通一般C类事故案例教育

一、事故概况

2011年6月20日，T7次太原站图定23：43分到、23：49分开，实际23：42分到（早点1分），23：46分车站进行车机联控核对调度命令时，发现机车司机没有2011年6月19日10：17分太原局施工调发布的18067号运行揭示命令（内容：石太线太原站至北营站间上行线222km364m至222km164m处施工，6月20日8时00分至7月16日6时00分限速45km/h，7月16日6时00分至7月17日6时00分限速60km/h，7月17日6时00分至7月18日6时00分限速80km/h，以后恢复正常速度），车站值班员交付命令后于23：49分正点开车。

除T7次列车外，存在未交付命令的其它车次还有T41次、Z19次、Z53次、T43次，共5趟客车。经查列车运行监控装置记录，太原站核对补交命令后，在限速地段均未超速（以上5趟列车均为西安局西安机务段担当本务的直通列车,机车乘务员太原站不换班，均在北京局北京机务段出勤）。

二、原因分析

㈠北京局

1．调度员不清楚写卡区段列车的具体径路。太中银铁路自2011年1月11日开通以来，T7次等客车就一直由太原站经既有石太上行线的北营、新鸣李站进入太中银铁路运行。机务段调度命令接受、核对、写卡调度员和把关人员均不清楚列车运行径路，是造成漏交调度命令、漏写IC卡限速数据的主要原因，且在接到18067号命令后，盲目认为与实际应写卡的列车无关，只接收、签认，而不核对，缺乏基本的业务技能。

2．违反运行揭示调度命令管理规定。机务段施工、出勤调度员未认真执行《关于重新发布“列车运行监控装置LKJ运用维护规则”的通知》（铁运〔2009〕98号）文件有关“接收、核对、签认及对不符合规定的调度命令，须请求发令单位重新发布”的规定，接收、签认18067号临时限速命令后，未及时向发令单位进行核查，认为太原局发布的18067号调度命令与T7次等列车运行径路无关，盲目将该调度命令视为无效命令，不出示揭挂、不向乘务员传达、不写入IC卡，造成有效的施工慢行限速调度命令漏传、漏写，是导致事故发生的又一主要原因。

3．专业管理不到位。北京机务段对担负的写卡区段没有明示图，尤其是对复杂的枢纽地区没有进行列车径路的核实。太原铁路局《关于实行2011年调整列车运行图的通知》（太铁师〔2010〕500号）文件中，虽然在变更T7次等列车运行径路中没有明确经由石太线，但在附件列车运行时刻表中明确T7次等客车经由太原、北营、新鸣李站。北京机务段对此次调图文件没有组织有效的学习培训，致使机务段调度员对负责写卡区段列车运行径路不清楚、不掌握，也是导致事故发生的原因之一。

㈡太原局

1．技术资料管理存在漏洞。《关于公布太原局管段运输类LKJ数据的通知》（太师电[2011]3号）文件“固定径路列车分叉地点走行方向表”中行别错误，技术资料提报不准、审核不细。铁运[2009]98号文件第41条规定“铁路局总工室将含有“LKJ基础数据”章节的《列车运行图技术资料》，以铁路局文件发布至本铁路局有关部门和相关铁路局，并抄送相关铁路局总工程师室、运输处、电务处、机务处、工务处”，但技术规章管理部门却将《关于公布太原局管段运输类LKJ数据的通知》（太师电[2011]3号）扩大范围发至站段，给站段造成误导。

2．列车运行图技术资料中运行径路线别不完整。《关于实行2011年调整列车运行图的通知》（太铁师[2010]500号）文件中，变更列车运行径路不完整，存在漏洞，如北京西-西安Z19/20次改经由京广、石太客专、太中、包西线运行，西安局担当，没有将运行径路上涉及的石太线等全部标注。虽然这是一种普遍的传统的做法，主要是为区别2条运行径路以上的交路，标注某次列车主要运行径路，但不适应现行长交路、跨局直通运行、外局异地出勤写卡的实际，为此次事故的发生埋下了隐患。

三、正确做法

1．《关于公布太原局管段运输类LKJ数据的通知》文件中“固定径路列车分叉地点走行方向表”中行别应为“上行”，该文件应发布至本铁路局有关部门和相关铁路局，并抄送相关铁路局总工程师室、运输处、电务处、机务处、工务处。

2．《关于实行2011年调整列车运行图的通知》文件中，变更列车运行径路应将所涉及的线路标注完整，如北京西-西安Z19/20次改经由京广、石太客专、石太线、太中、包西线运行。

3.机务部门认真核对命令和涉及列车运行的相关信息，正确编制IC卡数据信息，确保列车运行安全。

4.路局有关LKJ专业管理人员在数据提报及发布前认真核对签认，确保数据准确无误。

5.规范技术文电发布程序，做到专人负责，一文一人，一文一事，防止错发、漏发，超范围发文。

四、应采取的措施

为吸取“6.20”事故教训，进一步加强列车运行监控装置（LKJ）运用管理，保证列车运行安全，应采取如下措施：

(一)LKJ文件编制及发布卡控措施

1.LKJ基础数据严格按《列车运行监控装置运用维护规则》（铁运[2009]98号）文件执行“谁提报谁负责、谁审核谁负责、谁签发谁负责”制度，起草、审核、签发部门层层负责。

2．严格落实文件发布流程。对于较为复杂重要的规章资料建立联审会签制度，由主办部门牵头组织相关专业人员进行联合审查。

3．原则上应由主办部门发文。如遇综合性文件或上级规定部门发文时，发文部门

要负审查的责任。

4．严格按照规定的范围发文，不能随意扩大抄送范围。

5.严格文件发布管理，局文、处文都要严格执行发文程序，必须在签发批准后再登记要号，文电管理要有专人负责。

6.发布列车运行图技术资料时，对各次列车运行径路途经各线名称按顺序详细公布，确保相关单位能准确掌握。

7．涉及LKJ单位，要加强对LKJ管理人员的培训教育，编制LKJ资料要建立互控制度。

(二)运行揭示调度命令和“IC卡”管理卡控措施

1.机务系统要严格落实《机务行车安全管理规则》、《铁路机车运用管理规程》、《列车运行监控装置（LKJ）运用维护规则》和《铁路运输调度规则》有关要求，进一步细化收受调度命令管理、运行揭示管理、IC卡数据编辑及传递管理办法，突出对非本段担当区段的管理。

2．机务段运行揭示台调度员要从乘务员优秀司机中选拔，严把入口关，确保调度员具备较高素质。

3．运行揭示台调度员要经常添乘写卡区段列车，熟知负责写卡区段基本情况，掌握写卡区段列车所经径路和线路上下行运行方向。

4．遇写卡区段发生变化，机务处要加强关键环节业务指导，机务段要细化实施方案，及时指派专人添乘，实地查看列车路径，并与相关单位及时联系沟通，了解情况，编制新交路变化资料，组织相关人员学习培训，充分做好前期准备工作。

5．新图实施写卡区段发生变化时，机务段要分工种、突出岗位重点、有针对性地组织相关人员学习、培训，杜绝学习培训和考试“一张卷子”现象。

6．新图实施写卡区段发生变化时，机务段要对有关文件进行认真研究，要重点对复杂枢纽地区列车路径进行核查，绘制写卡区段明示图，便于核对使用。

7．严格落实运行揭示调度命令先核对、后签收的作业程序，必须在确认运行揭示调度命令正确后，方可签收。

8．受令单位要严格执行铁运[2009]98号文件规定的内部复核制度。所有受令单位要迅速判断命令的正确性，防止不确认签收或签收后随意处理。对有异议的调度命令，要及时与发布单位了解情况，不得随意处置。

9.严格落实运行揭示调度命令接收、核对、签认、保存管理制度。机务段调度室运行揭示调度命令作业，要严格执行铁运〔2009〕98号第100条规定，严把命令接收、核对关键。机务段运行揭示台调度员接到有疑问的调度命令时，要立即与有关部门核实，并结合相关技术资料弄清命令内容，确保理解准确、控制有效。坚决杜绝调度命令不核对无误就轻易签收、不查明原因就擅作无效处理的问题。

10．机务段对不涉及写卡区段的无关运行揭示调度命令，向发布单位进行核查确认后可不签收。列车调度员对未签收和已签收并提出有问题的运行揭示调度命令要重新发布，取消命令和重新发布严格按规定程序办理。调度所对未签收的命令必须件件分析，查明原因是扩大范围还是命令错误，并进行严格考核。

11．遇发布错误的运行揭示调度命令，要向发布单位进行核查确认后，请求调度员发布取消命令，重新发布正确的调度命令。

12．车站遇到司机询问有关命令内容的不正常情况，要立即查明是否有调度命令，并及时报告列车调度员，列车调度员须查明没有调度员命令的原因并予以答复。

13．机车乘务员遇有线路限速没有调度命令必须明确告诉车站，车站值班员和列车调度员须采取果断措施，对本列及后续列车补交调度命令。

14.遇新图实施及交路变化，机务段要派专人添乘机车，实地查看列车径路，编写新图及交路变化等资料，组织相关人员学习培训。要绘制写卡区段明示图，便于有关人员及时核对。

五、事故定责

依据《事规》第十四条C25条以及《2009年下半年LKJ重点工作的安排》（运基信号[2009]534号）文件规定，构成铁路交通一般C类事故。

事故定北京铁路局北京机务段主要责任，太原铁路局运输处、总工室重要责任。