解读新医改_新医改个人解读

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浅谈对新医改的认识

摘要

今天的世界各国政府，为人民提供各种必须的服务、建立福利国家是基本方向。而中国的医疗状况十分堪忧的，但相反，中国政府对世界其他国家的医疗援助开展得如火如荼。我国人口多，人均收入水平低。城乡间、区域间差距大。再加之长期处于社会主义初级阶段的基本国情决定了深化医疗卫生体制改革是一向十分复杂而艰巨的任务，一个渐进的过程。此次新医改的出台，代表了国家对人民群众身体健康状况的关心，关乎社会价值体系的充实与构建。更给人民群众带来的了新的希望。

关键词：新医改、城乡居民、政府与医院、公益

一、新医改的基本框架

1、新医改的总体目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。让百姓无病防病，有病能看得上病，看得起病，看得好病。我国社会主义初级阶段的基本国情、医疗卫生领域本身的复杂性，以及医疗卫生关系到所有人的切身利益，决定了医改的长期性和渐进性。“基本医疗卫生制度”的含义是我国关于医疗卫生的基本制度。基本医疗卫生制度包括医药卫生4大体系的建设：公共卫生体系，医疗服务体系，医疗保障体系，即筹资体系或者保险体系，以及药品保障供应体系等，还要建立与之相对应的管理、运行、投入、价格、监管机制，以及科技、人才，信息和法制建设等在内的医药卫生配套体系。新医改是一个综合、配套的社会系统工程。

2、具体地说，公共卫生服务体系，就是建立健全各专业公共卫生服务网络。公共卫生对促进健康卓有成效。我们过去的医疗卫生发展，虽然一直强调防治结合，但是事实上主要体现在医院的发展，尤其是2003年SARS之前，我们都关注治疗疾病，努力找病来治病。但是，对13亿人口的中国来说，主要靠治病、靠吃药是解决不了健康问题的。我们更应该做的是无病防病，治“未病”。所以公共卫生体系的建设非常重要，对我国人民的健康起着关键作用。因此，这次医改非常强调公共卫生体系的建设。强化公共卫生体系，实现“平时少生病”，降低看病的支出。

3、医疗服务体系，就是在城市基层各级各类医院形成结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序、覆盖城乡的格局。特别强调加强农村卫生体系的建设，这一点也是针对我们最薄弱的医疗环节。加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，使百姓有医可就，降低不必要的医疗支出。医疗保障要坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，加大推广城镇职工的医疗保险，城镇居民的医疗保险和新农村合作医疗的筹资水平和保障水平，而且还要逐步把农民工的医疗保险问题解决，实现医疗保险全覆盖，降低个人承担的医疗支出。

4、药品保障供应体系，要以基本药物制度为核心。同时规范药品生产流通规范药品生产流通，控制药品成本和流通费用，降低药品的支出。

5、配套体系就是要建立协调统一的医药卫生管理体系。建立规范高效的运行机制，建立政府主导的多元投入机制，建立科学合理的医药价格形成机制，以及监管体制、人才保障机制、信息系统和法律制度。总之新医改着眼于：以尽可能低的成本公平地维护全民健康。

改革的重点和难点

一、公立医院改革既是医改最难的环节，也是整个医改的关键环节，所有其他体系的建立和配套政策的落实，都依赖于公立医院改革的成功。因为我们现在公立医院是提供医疗服务的主要力量，看病难、看病贵和老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层次，而且医院改革和其他各项医药卫生改革都有密切关系，绝大部分医药卫生改革的措施，最终都要通过医院这个平台来实现。对于医疗保障制度而言，提高覆盖面和覆盖水平，要靠制度的建设，但是提高资金的使用效益，要靠公立医院的改革。否则保险方和医院方不断在博弈，有限的资源得不到最佳的利用，保障水平越高，资金浪费越多。对于基本药物制度的改革，研发、生产和供应要靠相关政策解决，但是最根本问题是，医院要有动力主动使用基本药物和控制药物费用，这也要靠医院改革来实现。如果便宜的、廉价的、可靠的药生产出来，医院不用，这个制度也形同虚设。而发展基层医疗和公共卫生，涉及现有医疗资源的重新布局，公立医院职能的重新调整，尤其医院是发现传染病等公共卫生问题的重要载体，也是基层医疗的后盾。

二、到底是政府提供服务，还是政府购买服务更合适呢？ 有的学者认为购买服务可能比提供服务更有效。但正如我们前面讲的，从“医、患、保”三角博弈看，购买服务的成本是很高的，购买需要建立一个契约，买方和卖方的契约，而医疗恰恰是契约失灵的领域。我们目前这么尖锐的医患矛盾，其根本就来源于这个契约失灵。在很多其他领域，商品和服务都能实行“三包”，但是哪个医院能“三包”？现在一些患者在商品经济里熏陶了以后，认为到医院花了钱，就要包治好，没治好就是医生的责任。这是商品经济异化社会观念的结果，患者对医生普遍不信任。

最后，医疗服务还涉及质量的问题。医疗是信息高度不对称的领域，即使购买服务，也还要有非常强的政府监管，政府还是要有非常大的投入。这点上，医疗和金融领域很像。美国的金融业到最后为什么会引发如此大的风暴，很大程度上是因为监管太难了。谁来监管这些华尔街的弄潮儿？他们都是博士，得培养多少博士甚至博士后才有可能监管得了他们，这是什么样的成本？

市场放开，政府买单。其实完全市场运行，从患者口袋掏钱，老百姓能直接感受，会有一定的反馈机制；完全政府运行，是从政府口袋掏钱，便于控制成本；而政府买单的市场化，一只手从政府口袋掏钱，一只手从患者口袋掏钱，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的结果是有钱人得到了实惠，普通人在支付成本。在医疗领域我们要避免政府买单的市场化，医疗费用可以说是一个黑洞，如果采用政府买单的市场化，那多少钱也不够。

三、公立医院的补偿机制，是改革最棘手的和问题最集中的地方。服务收费之所以定得比较低，是为了让老百姓看得起病，但是却没有能够反映真正的医疗成本。而政府又没补贴够，所以只能从别的渠道筹集资金。最容易的一条途径就是药品。所以这一次政府痛下决心，要把药品的加成拿掉，要把补助机制转变为服务收费和财政补助，药品仅仅是药事费，简单来讲就是处方费。

但是能不能真正实行还是很大的问题。它第一取决于政府财政补偿能不能到位，第二取决于基本药物制度和药物保障制度能不能实行。作为中国特色的医药卫生制度，以药补医最开始是1954年开始实行，将批发药价的基础上加15%作为补医的方式。当时的有效执行基于政府对医院总体财务的管理，也就是医院没有权力分配自己的收入。工资固定，所有财物受政府监管，多开药留下来的钱也没有分配权。所以公立医院补偿机制的改革最终是公共财政改革，而并不是简单的把药分开。政府对医院的补偿到位，对医院财务监管到位才能解决问题。这个过程中保障医务工作者的薪酬，对公立医院的成本严格监管，是各个国家保证公立医院公益性的基本经验，中国也应该顺着这条路走。这个过程中如何为医务人员提供良好的福利待遇、稳定的工作岗位和事业发展的良好平台，是可以抑制他的趋利行为的，这才能真正解决问题。

四、如何让公立医院真正回归公益性？ 公益性指社会利益的最大化，公立医院的公益性是指公立医院的性质，政府办医院的目的是要尽可能保障老百姓的健康。所以公立医院说到底是政府的派出机构。我们现在可能对医院的定义模糊。我们现在虽然将公立医院纳入非营利医院的范畴，但政府并没有执行相应的监管。而公立医院作为政府的派出机构，政府的监管应当不仅仅遵循一般非营利医院的监管，还要更进一步。公立医院的职能要远远超过一般非营利医院的，它要在公平、可及、效率、政策性职能上完成政府保障老百姓健康的职能，完成社会收益最大化的职能。公立医院公益性的实现不是医院的职责，而是政府的职责。所以实现公立医院的公益性，第一要政府给医院明确的定位和任务，以及与定位和任务相配套的财政支持、管理和考核。而医院要做的是内部管理，如何控制成本，改善效率。所以公立医院要回归公益性，最大的职责在于政府而不是在于公立医院自身。所以我们公立医院公益性的弱化是整个目前的机制、大的环境造成的，不仅仅是医院医生的问题。从各个国家办公立医院的经验来看，政府建立统一、精简、高效的行政管理机制，在具体管理上层层授权问责，应该是公立医院成功的基本经验。但是我们目前在这些方面，对公立医院的监管严格缺失。比如我们缺乏政府层面对公立医院的定位的规章制度，人员培训的制度。同时，公立医院的考核和监管非常重要，而我们对医院的考核机制和企业一样，医院追求的都是利润最大化。

五、信息化是中国公立医院改革目前最有效的手段，也是创造我们中国医疗模式最有效的手段。我们有制度优势，公立医院必须加入整体系统，制度也是统一整合的，所以我们使用信息系统可以极大有效的改善我们医院的管理和服务的模式。第二个我们有国情的优势，信息化的存在使得人口多不再是劣势而是优势，因为人口多就有规模效应。同时我们有后发优势，在正在建立的过程中可以建更好的，且没有转型成本。信息化这种全面整体的系统恰恰和我们中国文化全面、整体、系统的认知思维相匹配的。信息化的手段恰恰是东方文明和西方文明整合的平台。因为中国文化是大一统的，但我们的缺点是缺乏精细化；西方过于精细化和专业化，大的宏观把握不足。所以医改并不只是医疗体系的改革，而是整个大改革的一个部分，信息化对中国的复兴，对中国文化的复兴，对医疗改革本身都是非常好的手段。我们可能未来要做的模式是要给老百姓提供生命全过程的健康管理。中国文化就是一个养生的文化，把养生的文化转化成现代医学就叫做健康管理，所以我们更多的资源应该投入到从没有出生到出生，直到成年、老年的终身的健康管理。信息化提供的是更多手段和方法，让个人也有选择权，政府进行监管，促使个人健康生活。

参考文献：

《关于深化医药卫生体制改革的意见》···········国家发改委 《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９－２0１１年）》····································国务院

《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》························发展改革委、卫生部等６部门

《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》····························国务院办公厅