医保整套申领流程_医保中心办事流程

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根据《深圳市社会医疗保险办法》（市政府令第256号）、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》（深人社规〔2016〕25号）、《深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法》（深人社规〔2016〕26号）的规定，结合本市实际，制定本业务规范及经办流程。

一、申请条件

（一）申请定点医疗机构应当具备以下条件

1.属于本市卫生计生行政部门批准设立的医疗机构或者经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构；

2.申请定点医疗机构前一年内（开业不足一年的自开业之日起）未被卫生计生、市场监管等行政部门行政处罚；

3.按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统，实现医疗保险实时交易信息、药品进销存业务信息、电子病历信息、医师信息通过医疗保险信息系统接口对接；

4.接入医疗保险信息系统的网络带宽不低于2M，并使用数据专线方式接入；

5.配备医疗保险信息化专职管理人员；

6.制定与医疗保险信息系统相适应的医疗保险信息系统故障和事故管理规范。

7.有下列情形之一的，不得确定为定点医疗机构：

（1）以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构，自发现违规行为之日起未满3年的；

（2）原定点医疗机构因违反医疗保险规定而被取消定点，自解除服务协议之日起未满3年的；

（3）原定点医疗机构停业或者关闭后未按规定向经办机构报告，自发现违规行为之日起未满3年的。

（二）申请定点零售药店应当具备以下条件

1.取得本市市场监管行政部门批准的《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）和《营业执照》；

2.申请前一年内（开业不足一年的自开业之日起）未被市场监管行政部门行政处罚；

3.按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统，实现医疗保险实时交易信息、药品进销存业务信息通过医疗保险信息系统接口对接；

4.接入医疗保险信息系统的网络带宽不低于2M，并使用数据专线方式接入；

5.配备医疗保险信息化专职管理人员；

6.制定与医疗保险信息系统相适应的医疗保险信息系统故障和事故管理规范。

7.有下列情形之一的，不得确定为定点零售药店：

（1）以弄虚作假等不正当手段申请定点零售药店，自发现违规行为之日起未满3年的；

（2）原定点零售药店因违反医疗保险规定而被取消定点，自解除服务协议之日起未满3年的；

（3）原定点零售药店停业或者关闭后未按规定向经办机构报告，自发现违规行为之日起未满3年的。

根据《深圳市人力资源和社会保障局 深圳市卫生和计划生育委员会 深圳市公立医院管理中心关于全面推进医疗保险智能监控系统建设的通知》（详见附件1）要求，我市所有定点医药机构均应于2017年12月31日前上线医保智能监控系统。同时，根据《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》第一百条规定：协议签订之后，国家、广东省、深圳市发布的医疗保险、工伤保险、生育保险、统筹医疗法律法规及医疗服务价格政策，甲方、乙方应遵照执行；《深圳市社会保险定点零售药店服务协议书》第四十六条规定：协议签订之后，国家、广东省、深圳市发布社会医疗保险有关法律、法规规定的，甲方、乙方应遵照执行。为严格执行我市医保政策、法规，推进医保智能监控系统工作，节省申请医保定点的医疗机构、零售药店（以下简称“申请医药机构”）信息系统开发成本、提高工作效率，申请医药机构应在信息系统开发时同步对接、上线医保智能监控系统，市社保局在确定申请医药机构上线医保智能监控系统后与其签订服务协议。

二、申报方式

符合条件的申请医药机构登录深圳市社会保险基金管理局网址（http://www.daodoc.com，邮件中写明联系手机号码，方便短信通知。（联系电话：88123735）。

步骤

二、信息中心初审，市社保局复核

信息中心对申请资料进行初审后，市社保经办机构对申请医药机构资格和申请PSAM卡数量进行复审。

步骤

三、发放社会保障PSAM卡

复审通过后，由信息中心于申报之日起10个工作日之内短信通知申领单位领取PSAM卡。如审核不通过，信息中心短信告知单位原因。领卡时单位需提供材料如下：

1.本单位社会保障PSAM卡使用管理细则（盖公章），编写要求详见216号文，仅首次申请时提供；

2.使用单位社会保障PSAM卡申请表原件（盖公章）1份；

3.使用单位社会保障PSAM卡申领表原件（盖公章）1份；

4.单位领卡介绍信（盖公章），模板详见附件；

5.领卡本人身份证原件（用于查验），领卡人需与介绍信中一致。

领取地址，深圳市福田区深南大道8005号，深圳人才园深圳市人才园1066室；联系电话，88123735。

（三）办理医保支付账户及报送月结费用报表

社保分局（综合处）应及时告知所属辖区新增定点医药机构办理医保支付账户业务并指导其按规定报送医保记账费用报表。

1.申请新增医保结算账户流程如下:

步骤

一、新增定点医药机构提交结算账户资料

市属新增定点医药机构提交结算账户资料至综合处，区属新增定点医药机构提交结算账户资料至各所属社保分局。提交资料为银行开户许可证（验原件,收复印件）和新增银行结算账户申请书，申请书的内容应包括但不限于：医药机构名称、申请事由、开户银行名称及银行账号等(可参照附件5）。

步骤

二、业务部门向市社保局计财处提交报告

各社保分局（综合处）核查所属新增定点医药机构提交的资料无误后，报送定点医药机构编码并将新增定点医药机构提交的银行开户许可证和新增银行账户申请书的电子扫描件通过OA系统报市社保局计财处审核。

步骤

三、市社保局计财处审核录入结算账户信息

市社保局计财处审核无误后，在业务工作站中录入新增定点医药机构结算账户信息。每月10日前报送结算账户信息的，账户当月生效；每月10日后报送结算账户信息的，则账户次月生效。

系统重构后

步骤

一、申请医药机构录入结算账户信息

申请医药机构在社会保险经办系统中录入结算账户信息，银行账户校验系统将对申请医药机构对公账户的名称、开户行、账号进行校验。校验通过后，定点医药机构将银行开户许可证和新增银行结算账户申请书（加盖公章）电子扫描件上传至附件区。

步骤

二、业务部门复核

各社保分局（综合处）对辖区所属申请医药机构提交结算账户信息进行核查，核查申请医药机构上传至附件区的银行开户许可证及新增银行结算账户申请书与原件是否一致、在经办系统上录入的对公账户名称、开户行和账号是否正确。核对无误后报市局计财处。

步骤

三、市局计财处审核

市局计财处对结算账户进行审核，审核通过后办结。

每月10日前完成审核的结算账户信息，账户当月生效；每月10日后完成审核的结算账户信息，则账户次月生效。

2.申请变更医保结算账户流程如下:

医保支付账户变更，是指定点医药机构编码不变的情况下，因机构名称变更或其他原因需变更医保支付账户的，按以下步骤进行变更。

步骤

一、变更定点医药机构提交结算账户资料

市属定点医药机构提交变更结算账户资料至综合处，各区属定点医药机构提交变更结算账户资料至各所属辖区社保分局。提交资料包括银行开户许可证（验原件,收复印件）和变更银行账号申请书，申请书内容应包括但不限于医药机构名称、机构编号、变更事由、开户行名称和开户银行账号等信息(可参照附件6）。

步骤

二、业务部门向市局计财处提交报告，分两种情形

第一种情形是仅变更银行账号：各级经办机构核查所属定点医药机构提交的变更资料无误后，将定点医药机构提交的银行开户许可证、变更银行账号申请书的电子扫描件通过OA系统报市局计财处审核。

第二种情形是同时变更机构名称及银行账号：各级经办机构审批同意变更定点医药机构名称后，将定点医药机构银行开户许可证、变更医药机构结算账户名称申请书扫描件通过OA系统报市局计财处审核。

步骤

三、市局计财处审核录入结算账户信息

市局计财处审核无误后，在业务工作站中录入定点医药机构结算账户信息。

定点医药机构在每月10日前报送账户信息的，账户当月生效；每月10日后报送账户信息的，则账户次月生效。

系统重构后

步骤

一、定点医药机构录入结算账户信息

定点医药机构在社会保险经办系统中录入结算账户信息，银行账户校验系统将对定点医药机构对公账户的名称、开户行、账号进行校验。校验通过后，定点医药机构将银行开户许可证和新增银行结算账户申请书（加盖公章）电子扫描件上传至附件区。

步骤

二、业务部门复核

第一种情形是仅变更银行账号：各社保分局（综合处）对辖区所属定点医药机构提交结算账户信息进行核查，核查定点医药机构上传至附件区的银行开户许可证及新增银行结算账户申请书与原件是否一致、在经办系统上录入的对公账户名称、开户行和账号是否正确。核对无误后报市局计财处。

第二种情形是同时变更机构名称及银行账号：各级经办机构审批同意变更定点医药机构名称后，对辖区所属定点医药机构提交结算账户信息进行核查，核查定点医药机构上传至附件区的银行开户许可证及新增银行结算账户申请书与原件是否一致、在经办系统上录入的对公账户名称、开户行和账号是否正确。核对无误后报市局计财处。

步骤

三、市局计财处审核

市局计财处对结算账户进行审核，审核通过后办结。

每月10日前完成审核的结算账户信息，账户当月生效；每月10日后完成审核的结算账户信息，则账户次月生效。

3.提交医保月度结算资料

步骤

一、各定点医药机构提交医保记账费用报表

为确保定点医药机构当月发生的医保记账费用在次月能及时支付，各定点医药机构应在次月10日前将核对无误的上月医保记账费用报表报送至社保经办机构，区属定点医药机构报送至所属辖区社保分局，市属定点医药机构报送到至市局计财处。

医保记账费用报表包括医保结算费用申报汇总表、医保门诊费用汇总表、医保住院费用汇总表及各单项费用报表等。区属定点医药机构报送的报表资料由所属社保机构归档管理，市属医药机构报送的报表资料由市局计财处归档管理。

步骤

二、各社保经办机构审核记账数据

各社保经办机构应及时审核医药机构报送的医保记账费用报表数据，并于每月15日前将审核无误的医药机构记账数据汇总表经分局领导审批后报送至市局计财处。

步骤

三、市局计财处支付医保记账费用

市局计财处将各社保经办机构和市属医药机构报送的医保记账数据与医保业务内部网中医保偿付数据进行核对，经核对无误后于每月月底前给予支付。

温馨提示：定点医药机构因医保记账数据、结算账户异常等原因导致在次月10日无法报送上月医保记账费用报表的，应及时告知所属社保经办机构，待修改、核对无误后，于该月结算前重新提供正确的医保记账费用报表。

（四）开展医疗保险政策和业务培训

市社保局综合处定期组织我市新增定点医药机构开展医疗保险政策和业务培训。

附件：1.深圳市人力资源和社会保障局 深圳市卫生和计划生育委员会 深圳市公立医院管理中心关于全面推进医疗保险智能监控系统建设的通知

2.深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书

3.深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书

4.关于社会保障PSAM卡申领流程的通知

5.关于新增医保结算账户的申请（模板）

6.关于变更医保结算账户的申请（模板）

深圳市社会保险基金管理局

2018年5月18日