永安福康团体综合补充医疗保险(定稿)_团体补充医疗保险
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永安财产保险股份有限公司 永安福康团体综合补充医疗保险条款
总则
第一条 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。
第二条 凡已参加当地社会基本医疗保险（以下简称“社会医保”）并按期足额交纳基本医疗保险费的单位可作为本保险的投保人。
第三条 凡身体健康、能正常工作或正常生活的投保人的在职、在编人员，经保险人审核同意，均可以作为本保险的被保险人。
凡身体健康的被保险人的配偶、子女或65周岁以下父母，经保险人同意，可作为连带被保险人，由投保人统一投保本保险。
第四条 除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在保险期间内，保险人按照下列约定承担保险责任，并给付医疗保险金：
（一）基本住院补充保险
被保险人因疾病或意外伤害在当地社会医保管理机构指定或者认可的医疗机构住院（以下简称“社保指定医院”）治疗，所发生的符合当地社会医保统筹基金（以下简称“统筹基金”）管理规定的医疗费用，对于统筹基金起付标准之上、统筹基金医疗费用限额之下的医疗费用中由被保险人个人负担的部分，保险人按约定的赔付比例给付基本住院补充保险金。
（二）大额住院补充保险
被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，所发生的符合统筹基金管理规定的医疗费用，对于社会医保统筹基金最高支付限额之上、大额医疗费用互助资金住院医疗费用限额之下的医疗费用中由被保险人个人负担的部分，保险人按约定的赔付比例给付大额住院补充保险金。
（三）超大额住院补充保险
被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，所发生的符合统筹基金管理规定的医疗费用，如该笔医疗费用超过统筹基金医疗费用限额与大额医疗费用互助资金住院医疗费用限额之和，对于超过部分保险人按约定的赔付比例给付超大额住院补充保险金。
（四）小额住院补充保险
被保险人因疾病或意外伤害所发生的符合社会医保统筹基金管理规定的医疗费用，对于统筹基金起付标准之下的医疗费用，在扣除约定的绝对免赔额后，保险人按约定的赔付比例给付小额住院补充保险金。
投保人在投保本条第（一）或
（二）款的基础上方可选择投保第（三）或第（四）款责任。
（五）大额门急诊补充保险
被保险人因疾病或意外伤害所发生的符合大额医疗费用互助资金管理规定的门急诊医疗费用，对于大额医疗费用互助资金门急诊医疗费用起付标准之上、限额之下的医疗费用中由被保险人个人负担的部分，保险人按约定的赔付比例给付社会补充医疗大额门急诊补充保险金。
（六）小额门急诊补充保险
被保险人因疾病或意外伤害所发生的符合当地社会医保管理规定的门急诊医疗费用，对于大额医疗费用互助资金门急诊医疗费用起付标准之下，由被保险人个人负担的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，保险人按约定的赔付比例给付小额门急诊补充保险金。但因患属于当地基本医疗管理规定中由统筹基金支付的“门急诊特殊病”、“门急诊慢性病”等病种所发生的门急诊医疗费用，不在该项保险责任范围之内。
投保人在投保本条第（五）款的基础上方可选择投保第（六）款责任。
（七）投保时未参加社会医保（以下简称“未参保”）的被保险人，因疾病或意外伤害事故在当地社保指定医院进行治疗，对被保险人实际支出的、且符合当地社会医保支付范围的合理医疗费用，在扣除其他途径已经补偿或给付部分及约定的免赔额后，保险人按照约定比例在保险金额范围内给付住院或门急诊医疗保险金。
责任免除
第六条 因下列情形之一导致被保险人所发生的不属于当地社会医保保障范围内的医疗费用，保险人不承担保险责任：
（一）战争、军事冲突、*或武装叛乱；
（二）核爆炸、核辐射或核污染；
（三）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（四）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（五）被保险人故意行为而导致打斗或被袭击；
（六）被保险人醉酒、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外），或主动吸食、注射毒品；
（七）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；
（八）被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒；
（九）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；
（十）工伤、职业病及其伤病复发；
（十一）美容手术、外科整形、天生畸形矫正、安装义齿；
（十二）购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢；
（十三）一般身体检查、疗养、非治疗性的康复治疗、特别护理或静养；
（十四）基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗、手术及其它项目；
（十五）被保险人在非定点零售药店购药，本合同另有约定的不在此限；（十六）未经同意（急诊除外）在非社保指定医院就医及外埠就医；（十七）被保险人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医。
保险金额和保险费
第七条 每项保险责任的保险金额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。第八条 保险人按照费率规章的规定收取保险费。
免赔额及赔付比例
第九条 免赔额和赔付比例由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。一经确定，在保险期间内不得变更。
保险期间
第十条 保险期间为一年，具体起讫时间由投保人与保险人约定，并于本合同中载明。
保险人义务
第十一条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十二条 本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十三条 保险人按照第二十六条的约定，认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十四条 保险人收到保险金申请人提供的保险金申请证明和资料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在六十日内作出核定。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十六条 订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人、被保险人应当如实告知。
投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。
符合前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给 付保险金的责任。
投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在本合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的，保险人不得解除本合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。
第十七条 被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。
投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿责任，也不退还保险费。
保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。
第十八条 若本合同未列明分期缴费方式或约定缴费时间，投保人应当一次性缴付全部保险费。对保险费未缴清前发生的保险事故，保险人按照已交保费与保单上保险费的比例计算赔偿。
若本合同约定分期缴付方式，投保人应当按照载明的期限按时缴纳保险费。发生保险事故后，保险人按照截止事故发生日累计已交保费与投保人按约定分期应该缴纳的保费总额比例计算赔偿。
第十九条 投保人应将本单位在职员工及离退休人员全部投保。
第二十条 被保险人应在社保指定医院接受住院治疗。若因急诊未在社保指定医院就诊，被保险人应当在三日内通知保险人，并根据病情好转情况及时转入社保指定医院；若确需在非社保指定医院住院治疗，被保险人应当向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，保险人仅对经其同意的“在非社保指定医院住院治疗”情形承担保险责任。第二十一条 在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应当以通知书形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。
被保险人人数增加的，经保险人书面审核同意并按日加收保险费后，保险人自收到保险费后次日零时或者通知书载明的起始日期（以较晚者为准）开始对其承担保险责任。被保险人人数减少的，保险人在审核同意后，于收到书面通知次日零时或者通知书载明的终止日期次日零时（以较晚者为准）起，对减少的被保险人终止保险责任，并相应退还未满期保险费，但保险人已根据本合同约定给付保险金的不退还未满期保险费。
第二十二条 在保险期间内，投保单位因人员增减导致退休人员比例相对投保（含续保）时增加10％的情况，投保人应当缴纳增加的保费。第二十三条 发生保险事故后，保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人和有关医疗机构等进行调查和检查，投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。第二十四条 投保人住所或者通讯地址变更时，应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的，保险人按本合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第二十五条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，妨碍或拒绝保险人进行事故调查，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十六条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。
（一）保险金给付申请书；
（二）保险单或者其他保险凭证；
（三）保险金申请人的身份证明、户籍证明，若保险金申请人委托他人申请，还须提供受托人身份证明、授权委托书；
（四）医疗机构出具的出院小结、医疗费用收据、医疗费用明细表、诊断证明及病历；
（五）当地城镇职工基本医疗保险管理机构报销凭证或者医疗费用分割单；
（六）投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
第二十七条 发生本保险责任范围内的医疗费用后，被保险人应当首先从其参加的社会医保获得补偿，然后保险金申请人根据本合同向保险人申请医疗保险金。
被保险人已经从社会医疗保险或其他商业医疗保险或其他途径获得补偿或赔偿，保险人仅对剩余部分承担保险责任。
第二十八条 在保险期间内，被保险人不论一次或多次发生保险责任范围内的医疗费用，保险人均按赔付标准给付保险金，给付保险金累计总数达到保险金额时，该项保险责任即行终止。
第二十九条 被保险人的保险责任终止的，其连带被保险人的保险责任同时终止。第三十条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
保险合同的变更与解除 第三十一条 在保险期间内当地社会医保管理规定发生变更的，经与投保人协商一致，保险人可调整保险责任和保险费；协商不成的，保险人有权解除本合同，并退还相应未满期净保险费。
第三十二条 除本合同另有约定外，经投保人、保险人双方协商同意后，可变更本合同的有关内容，在本合同保险单或者其他保险凭证上加以批注或者附贴批单后生效，或者由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。
第三十三条 除本合同另有约定外，在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。
第三十四条 投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：
（一）保险合同解除申请书；
（二）保险单原件；
（三）保险费交付凭证；
（四）投保人身份证明；
（五）保险人要求的其他有关证明和资料。
投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本合同的效力终止。保险人自收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。
争议处理与法律适用
第三十五条 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交本合同载明的仲裁机构仲裁；本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第三十六条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
释义
酒后驾驶：指经交通管理部门检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规规定的标准。
无有效驾驶证驾驶：包括下列任何情形：
1、无驾驶证驾驶或者持有效期已届满的驾驶证驾驶；
2、驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符；
3、实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性物品等危险物品的机动交通工具，实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车；
4、持未按规定审验的驾驶证驾驶，以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或者注销期间驾驶机动交通工具；
5、使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
6、在依照法律法规或者公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其 他情况下驾驶机动交通工具。
无有效行驶证：包括下列任何情形：
1、机动交通工具被依法注销登记；
2、机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或者临时号牌或者临时移动证；
3、机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或者检验未通过，未依法按时进行或者通过安全技术检验。
毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
患艾滋病或感染艾滋病病毒：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
未满期保险费：每一被保险人未满期保险费=该被保险人保险费×[1-(对该被保险人保险责任已经过日数/该被保险人保险期间日数)]。已经过日数不足一日的，按一日计算。未满期净保险费：未满期净保险费=【保险费×（12－本合同已经过月数）÷12】×（1-25%），不足月的按一个月计算。
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