基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明_特殊慢性病申报表
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基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明
参保人员患规定慢性病，除填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证个人申请表》（一式三份）、提供社会医院诊断证明、一张近期一寸照片外，还应根据申报病种提供相关材料，在慢性病定点医院范围内自主选择一家定点就医，由单位统一申请办理门诊慢性病医疗证。I、II 型糖尿病、慢性病毒肝炎、自身免疫性肝炎每年5月、11月报名定期组织体检；其它病种随时组织认证。符合条件的，发给《门诊医疗证》，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。
1.I、II型糖尿病 近2年的门诊病历原件或医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。
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2、脑出血、脑梗塞恢复期 历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单CT、MRI报告单或胶片。
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3、慢性病毒性肝炎近2年的门诊病历原件或者医院盖章的住院病历复印件，相关检查、化验单如肝功。
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4.尿毒症透析治疗 历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单如肾功测定。
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5.器官移植患者的抗排异治疗 医院盖章的住院病历复印件，手术记录单复印件。
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6.恶性肿瘤放、化疗 历年来医院盖章的住院病历复印件，放化疗方案，相关检查单、病理报告单。
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7.系统性红斑狼疮 历年门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。
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8.慢性再生障碍性贫血 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如骨髓象、血常规、血小板等）。
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9.重症肌无力 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单等。
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10.活动性肺结核 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如X线胸透报告单、CT片、CT报告单、胸片等）。
11.精神病 精神病专科医院二次以上门诊病历原件、医院盖章的住院系统治疗（3-4个月）的病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单（如脑电图、精神病简明评定量表记录单、心理CT报告单、狂躁量表（BRMS）记录单或抑郁量表（HAMD）记录单等），三级专科医院诊断证明。
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12.多发性肌炎 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（肌电图报告单、肌肉活检报告单、心肌酶谱报告单等）。
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13.强直性脊柱炎 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关检查报告单、化验单（X片或报告单、血沉、C反应蛋白）。
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14.帕金森病 历年门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关检查报告单、化验单。
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15.艾滋病 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（抗HIV检测报告单、T细胞亚群分类）。
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16.真性红细胞增多症 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（血常规、骨髓象等检查化验单）。
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17.心脏瓣膜置换抗凝治疗 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，心脏瓣膜移植手术记录单复印件
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18.结核病胸膜炎 历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片、结核菌素试验、胸水常规等）
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19.多发性硬化 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（颅脑CT、颅脑MRI、脊髓MR、脑电图等）
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20.肝豆状核变性 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血清铜、血清桐蓝蛋白检测、肝功、肾功、头颅CT等）
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21.韦格纳氏肉芽肿 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、C反应蛋白、免疫球蛋白、类风湿因子、血沉、胸透CT、鼻窦CT等）
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22.自身免疫性肝炎历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、血清抗体、免疫球蛋白、抗核抗体、腹部B超等）
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23.肝移植患者术后抗排异治疗历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件（含肝移植手术记录），医院诊断证明书、相应检查、化验报告单（肝功 乙肝五项 血沉）
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