水痘课程讲稿_水痘防治知识讲稿
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水痘
【目的要求】
1．熟悉水痘的发病特点及特征。2．熟悉水痘的病因病机。
3．重点掌握水痘的诊断要点与辨证论治。4.掌握水痘的隔离、预防等措施。【概述】
定义：是由水痘时邪（水痘-带状疱疹病毒）引起的一种急性出疹性传染病，临床以发热，皮肤黏膜分批出现皮疹，红斑、丘疹、疱疹、结痂同时存在为主要特征。又称为“全家福”或“四世同堂”。（这个是水痘独有的特点，也是考点）
中医病名：“水痘”、“水花”、“水喜”。
发病情况：本病一年四季均可发生，但以冬春季节发病最多。任何年龄皆可发病，以6～9岁小儿为多见。
流行病学特点： A传染源：水痘患者（空气飞沫、接触浆液）
B传染性极强，从出疹前24h到皮疹全部干燥结痂（约7～8天）均有传染性。患病后大多可获终生免疫，二次感染者极少。
C易感儿初次感染后引起水痘，再次感染或患水痘后病毒未被彻底清除者，在神经节中潜伏，一旦毒力再现即表现带状疱疹。
预后：本病病情较轻，痊愈后皮肤一般不留疤痕，预后良好。少数患儿可因邪毒炽盛而出现内陷厥阴或邪毒闭肺之变证，甚至危及生命。【病因病机】
本病病因为外感水痘时邪。在气候变化，水痘流行，小儿机体抵抗力下降期间，外邪易侵入患儿体内。其病变主要在肺脾二经，因为肺主皮毛，开窍于鼻，脾主肌肉，开窍于口，时行邪毒由口鼻而人，蕴郁肺脾，与内湿相搏，蕴蒸于肌表，则发为水痘。
小儿水痘以轻症居多，时邪只侵犯肺脾二经；仅少数重症患儿因邪毒炽盛，内犯气营，累及心肝肺等脏器，引发变症。西医认为，水痘病毒通过鼻粘膜（呼吸道黏膜细胞↑）进入人体，在局部粘膜及淋巴组织内繁殖，然后侵入血液，形成病毒血症，若患者的免疫能力不能清除病毒，则病毒可达单核—吞噬细胞系统内再次繁殖后入血，进而全身扩散，引发各器官病变。
主要损害部位在皮肤及黏膜，偶尔累及内脏。皮疹出现1~4天后，产生特异性细胞免疫和抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。【临床诊断】
一、诊断要点
1．病史 起病前2～3周有水痘接触史。
2．疾病初起有发热、流涕、咳嗽、不思饮食等症，发热大多不高。皮疹常在发病1～2天内出现，开始为红色斑丘疹，很快变成疱疹，位置表浅，形似露珠水滴，大小不一，呈椭圆型，3～5mm大小，内含水液，壁薄易破，周围有红晕，常伴瘙痒，1～2天后疱疹从中心开始干枯结痂，脱落后不留斑痕。皮疹分批出现，此起彼伏，在同一时期，斑丘疹、疱疹、结痂并见。皮疹呈向心性分布，躯干部较多，头面四肢较少。另口腔、咽喉、眼结膜、外阴黏膜及发际内亦可见疱疹，且疱疹易破，形成溃疡。
（向心性分布）
1.典型水痘（如上所述）
2.重症水痘----恶性疾病或免疫功能低下患儿，持续高热并有全身症状，皮疹多且易融合成大疱型或呈出血性，可继发感染或伴PLT减少发生爆发性紫癜。
3.先天型水痘----母亲妊娠早期感染可导致胎儿多发性畸形；或母亲发生水痘数天后分娩可导致新生儿水痘，病死率可达25%--30%。
并发症：
免疫力低下的患儿皮肤可继发感染，出现丹毒、蜂窝织炎、甚至由此导致败血症等；水痘肺炎主要发生在免疫缺陷儿和新生儿中、神经系统并发症可见水痘后脑炎等，其他少数病例可发生心肌炎、肾炎、关节炎等。
3．实验室检查
（1）血象检查：周围血白细胞总数正常或轻度增高。
（2）病原学检查：使用单抗—免疫荧光法检测病毒抗原，敏感性较高，有助于病毒学诊断。
用抗膜抗原荧光试验、免疫黏附血凝试验或酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应（PCR）检测抗体，在出疹1～4天后即出现，2～3周后滴度增加4倍以上即可确诊，为快速的早期诊断方法。
二、鉴别诊断
1．脓疱疮 好发于炎热夏季，以头面部及肢体暴露部位多见，初起为疱疹，很快成为脓疱，疱液混浊，疱液可培养出细菌。可用百多邦涂抹。
2．水疥(丘疹样荨麻疹)婴幼儿多见，常有过敏史，无发热、咳嗽等上呼吸道感染征象。皮疹多见于四肢，可分批出现，为红色丘疹，顶端有小疱疹，壁较水痘坚硬，不易破损，痒感显著，周围无红晕，不结痂。瘙痒、易反复出现，皮肤划痕实验阳性。此类患儿常易患哮喘、过敏性鼻炎等。体质高敏。3.手足口病
多见于3岁以下婴幼儿，主要表现为发热、口腔和四肢末端、臀部的斑丘疹、疱疹，呈离心性分布。皮疹消退后不留瘢痕。4.天花
是由天花病毒引起的一种烈性传染病，染病后死亡率高。是在世界范围被人类消灭的第一个传染病。
主要为严重毒血症状（寒颤、高热、乏力、头痛、四肢及腰背部酸痛，体温急剧升高时可出现惊厥、昏迷）、皮肤成批依次出现斑疹、丘疹、疱疹、脓疱，最后结痂、脱痂，遗留痘疤。
由于天花病毒只在人身上传染，而且牛痘疫苗可以有效地终身地防止天花的传染，因此自1977年以后世界上没有发生过天花，最新科学研究发现：天花有种特别的能力，它可以截获免疫系统传递的信息，从而使免疫系统失效。决定保留一些样本以供研究。【辨证论治】
一、辨证要点
本病辨证以卫气营血辨证与脏腑辨证相结合，根据全身及局部症状以区别病情之轻重。痘疹细小，稀疏散在，疹色红润，疱浆清亮，或伴身热、流涕、咳嗽、纳少等肺脾证候，为病在卫气，属轻证。痘疹粗大，分布稠密，痘色紫黯，疱浆混浊，高热持续，面赤心烦，口渴引饮，甚则口腔黏膜亦见疱疹等证候，为病在气营，为重症。常因邪毒炽盛，极易累及他脏而出现变证。邪陷心肝者，症见神昏、抽搐等；邪毒闭肺者，症见咳喘、气急等。
二、治疗原则
治疗水痘以清热解毒利湿为基本法则。
三、证治分类
1．邪伤肺卫
证候 发热轻微，或无热，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，1～2天后皮肤出疹，疹色红润，疱浆清亮，根盘红晕不明显，点粒稀疏，躯干部较多，伴有痒感，舌苔薄白，脉浮数。
辨证要点 本证见于多数患儿。时行邪毒伤于肺卫，正盛邪轻，故以疱疹稀疏，疹色红润，疱浆清亮，伴微热咳嗽等肺卫表证为特点，全身症状不重。
治法 疏风清热，利湿解毒。
方药 银翘散加减。
常用药 金银花、连翘清热解毒；薄荷、蝉蜕透疹止痒；牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽；紫草、赤芍凉血解毒；车前草、滑石清热利湿。
药物加减 咳嗽有痰者加桑叶、杏仁、浙贝母宣肺化痰；
咽喉肿痛加板蓝根、马勃清热解毒利咽；
疱疹痒甚加白鲜皮、地肤子祛湿止痒。
2．毒炽气营
证候 壮热烦躁，口渴欲饮，面赤唇红，口舌生疮，疱疹稠密，疹色紫暗，疱浆混浊，根盘红晕，大便干结，小便短黄，舌红或绛，苔黄糙而干，脉数有力。
辨证要点 本证为水痘重证，发病率低。热毒炽盛，气营两燔，以壮热烦躁，面赤唇红，疱疹稠密，疹色紫暗，疱浆混浊为特点。
治法 清气凉营，解毒化湿。
方药 清胃解毒汤加减。
常用药 升麻清热透疹；黄连、黄芩清热燥湿解毒；石膏清气泄热；牡丹皮、生地黄凉营清热；紫草、赤芍清热凉血透疹；栀子、车前草清热利湿。
药物加减 口舌生疮，大便干结者加生大黄、全瓜蒌通腑泻火；
口干唇燥，津液耗伤者加麦门冬、芦根养阴生津。
若高热不退、咳嗽痰鸣、气喘鼻煽、口唇紫绀者，小便黄赤、大便秘结、舌红苔黄，脉洪数。为邪毒炽盛，内陷厥阴，加钩藤、羚羊角粉镇惊熄风，或予清瘟败毒饮加减，同时配用紫雪丹清热熄风开窍。
若高热不退、咳嗽痰鸣、气喘鼻煽、口唇紫绀者，小便黄赤、大便秘结、舌红苔黄，脉洪数，为邪毒闭肺，可予麻杏石甘汤加减，以清热解毒、开肺化痰。【其他疗法】
一、中药成药
1．板蓝根颗粒 每服5g，1日2～3次。用于邪伤肺卫证。
2．清开灵注射液 每次10～20ml，加入5%葡萄糖注射液100～250ml中静脉滴注，1日1～2次。用于毒炽气营证，及邪陷心肝证、邪毒闭肺证。
3．牛黄镇惊丸 每服1.5g，1日2～3次。用于邪陷心肝证。
4．儿童清肺口服液 每服10～20ml，1日3次。用于邪毒闭肺证。
二、药物外治
1．青黛适量。布包，扑撒疱疹局部，1日1～2次。用于水痘瘙痒，疱疹破溃者。
2．黄连膏，涂搽于疱疹局部，1日1～2次。用于疱疹成疮，或干靥而痛者。
3．青黛30g，煅石膏50g，滑石50g，黄柏15g，冰片10g，黄连10g。共研细末，和匀，拌油适量，调搽患处。1日1次。用于水痘疱浆混浊或疱疹破溃者。
炉甘石洗剂。
西医治疗：无合并症者：为自限性疾病，无特殊药物。对症治疗，护理、清洁、隔离。2 抗病毒治疗：阿甘洛韦、干扰素等（利巴韦林喷雾）3 继发细菌感染：抗生素 4 注意：
（1）不可用乙酰水杨酸类药物（阿司匹林等），可致Reye综合征的发病率增加。
（2）不可应用激素类药物。
Reye综合征
旧称：急性脑病合并内脏脂肪变性综合征
基本病变是急性脑水肿和弥漫性肝脂肪浸润。其发病机制尚不清楚，线粒体损伤和酶活性丧失是其病理基础。伴有显著的脑病症状：抽搐、进行性意识障碍甚至昏迷。RS的病死率曾高达75－95％。Reye综合征是流感病毒感染时的一种严重并发症，本病主要在15岁以下小儿中发生，常见于2～16岁的儿童，婴幼儿、儿童均匀分布，偶见家族性病例。
本病90％与上呼吸道病毒感染有关。根据国外文献报道，B型流感和水痘流行期间可见本病发病增多。美国医师强调，流感和水痘患儿，使用阿司匹林等水杨酸药物，有诱发本病的高度危险性。
【预防与调护】
一、预防
1．控制传染源，隔离患儿至全部疱疹结痂为止。对有接触史的易感儿，应检疫3周，并立即给予水痘减毒活疫苗，可预防发病。
2．切断传播途径。本病流行期间，少去公共场所。对已被水痘病儿污染的被服、用具及居室，应采用通风、曝晒、煮沸、紫外线灯照射等措施，进行消毒。
3．易感孕妇在妊娠早期应尽量避免与水痘患者接触，已接触者应给予水痘―带状疱疹免疫球蛋白被动免疫。如患水痘，则应终止妊娠。
4．对使用大剂量肾上腺皮质激素、免疫抑制剂患儿，及免疫功能受损、恶性肿瘤患儿，在接触水痘72小时内可肌肉注射水痘―带状疱疹免疫球蛋白，以预防感染本病。
二、调护
1．保持室内空气流通、新鲜，注意避免风寒，防止发生感染。
2．饮食宜清淡、易于消化，多饮温开水，忌食辛辣刺激性食物。
3．保持皮肤清洁，避免瘙抓损伤皮肤，内衣要柔软勤换，以防擦破皮肤，引起感染。
4．水痘患儿禁用激素，对原用激素者应及时减至生理量。
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