三塘中小留守儿童问卷调查表_留守儿童的问卷调查表
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三塘中小留守儿童问卷调查表
答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（）内
第一部分留守儿童生活状况
一、家庭生活状况：
1、家庭年人均纯收入（）元
2、主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他
二、监护人情况：
1、监护类别：
（1）单亲监护：A母亲B父亲（2）隔代监护：A祖父母B外祖父母
（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活
2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上
3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他
4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他
三、被监护人生活环境：
1、现居住卫生状况：
A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差
2、生理卫生知识指导： A有B无
3、帮监护人干家务情况： A常做B偶然做一些C不做
第二部分留守儿童心理状况
一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他
二、情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上
2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上
3、父亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上
4、母亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上
5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年 C半年至一年D一年以上
6、和外出父母联系方式：A电话B书信C不联系
7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B 一周到一个月C不固定D不联系
8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上
10、你希望父母多久和你联系一次 ?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓
11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C 不想念
12、愿意父母出去打工吗？A愿意B 愿意，但希望常回家C不愿意
13、你有心理话最想对谁说？ A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友
14、与临时监护人说心里话吗？ A常说B有时说C不愿说
15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意B 说一点C不愿意
16、你最希望和谁住在一起？ A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友
17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有B有时有C没有
18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他原因
19、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢
20、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有
21、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢
22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往，孤僻
三、理想：你将来最想干什么？（）
第三部分留守儿童学习状况
一、学习成绩A 优B良C一般D差
二、学习态度
1、你喜欢上学吗？ A喜欢C一般D不喜欢
2、不喜欢上学的原因是（）
3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C 起坏作用
4、起坏作用体现在：A缺少监督B因思念父母精力分散C其他
三、学习满意度
1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意
2、对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望
3、父母对留守孩子的学习状况：A满意B比较满意C不满意
4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（）
四、学习上的困难及求助对象
1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）
2、家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容C没有人
3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意D不满意
4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A父母B老师 C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人
5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A父母B老师 C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人
第四部分留守儿童教育状况
一、家庭教育：
1、你平均每天看电视时间：A 1小时B 2小时C 3小时
2、有人监管你看电视吗？ A有人管B有时有人管C没有
3、家里有人督促你的学习吗？A有B没有
4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格B有时过问C基本不管
5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流C包容支持
6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加C不参加
7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系C不联系
8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有B没有C不清楚
9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B无所谓C不愿意
10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？
（）
11、留守儿童道德行为习惯：A好B较好D较差
12、留守儿童不良道德行为习惯主要有：A 经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动D 经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为（）
13、留守儿童不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸E早恋Ｆ其他
二、学校教育
１、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？ Ａ有Ｂ没有
２、老师做家访的情况： A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次D没有
３、学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚
４、留守儿童逃学或辍学后的复学率（）
５、留守儿童中留级生的比率（）
６、学校有没有留守儿童心理疏导老师（）
７、学校对留守儿童教育管理的对策有（）是否有留守儿童花名册： Ａ有Ｂ没有
８、学校是否有留守儿童花名册： Ａ有Ｂ没有
三、社会教育
1、乡镇干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次
Ｃ一年或几年１次 Ｄ没有
２、村干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有
３、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有
４、村上是否有留守儿童活动阵地？Ａ有Ｂ没有
５、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有
６、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构： Ａ有Ｂ没有
７、村、社是否有留守儿童花名册： Ａ有Ｂ没有
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