楠木卫生院开展_卫生院开展业务

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楠木卫生院开展“医疗质量万里行”活动实施方案

遵照袁州卫生局已发2011[114]号文件精神，为进一步贯彻落实卫生部«2011年“医疗质量万里行”活动方案»，特制订我院2011年“医疗质量万里行”活动实施方案。

一、指导思想

遵照上级卫生行政部门的安排与部署，我院“医疗质量万里行”活动将紧密结合“三好一满意”创先增优，抗菌药物专项整治等活动，以人民群众满意为目标，不断提高医疗服务水平，提高医疗服务质量，优化服务环境，规范服务行为，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、高效、价廉、方便的医疗服务。

二、活动主题

全院职工共同努力，深入开展“医疗质量万里行”活动“持续改进医疗质量，保障医疗安全”，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

三、活动内容与重点要求

（一）我院开展“医疗质量万里行”活动，要求将制度建设和加强宣传教育为导向，与创先争优与创建“平安医院”相结合，基本目标是努力提高医疗质量、提高医疗服务、优化医疗环境、和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（二）加强对医务人员医疗质量教育和三基培训，提高医务人员防范医疗风险，保证医安全责任意识，提高质量管理水平。

（三）进一步加强医疗质量管理，强化质量意识、优化服务环境、加强医患关系，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

（四）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗、规范医疗机构相关科室的建设。

1，严格执行首诊负责、疑难病历讨论、危重病人抢救、会诊、术前讨论、死亡病历讨论、值班交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗、促进医疗质量科学管理，减轻群众看病就医负担。

3，认真学习和执行«病历书写基本规范»，开展病历质量点评活动，规范临床医师的病历书写行为，加强病历质量内涵建设，开展病历书写质量比赛，全面提高病历书写质量。

4，积极配合上级------区局开展的“电子病历基本规范”及单病种医疗费用公开的创建。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。1，理一步贯彻落实«护士条例»。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为，维护护士的合法权利，合同制护士与编制护士同工同酬。

2，医院要根据«综合医院分级护理指导原则（试行）的«住院患者基础护理服务项目（试行）»等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵服务项目，并纳入院务公开，向患难者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项工作制度，要调动务方面力量，为该项工作的有效落实提供便利重要条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理 的局面。

3严格按照«医院实施优质护理服务工作标准»，巩固和扩大护理服务覆盖面。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院要加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）贯彻执行«药品管理法»、«麻醉药品和精神药品的管理条例»、«处方管理办法»、«医疗机构药事管理规定»、«抗菌药物临床应用指导原则»、«关于加强全国合理用药监测工作的通知»、«中国国家处方集»、和«卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知»（卫办医改发[2009]38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1、成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2、贯彻落实«中国国家处方集»，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4、按照«抗菌药物临床应用指导原则»的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

（七）加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1、继续推进与落实“病人安全目标”。

2、贯彻落实«医院工作制度»、«医院手术室管理规范»等规范性文件，落实查对制度，认真做好用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

3、贯彻实施手术安全核查与手术风险评估制度，认真做好手术安全核查的风险评估工作。

（八）贯彻落实«医院感染管理办法»和相关技术规范的指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染工作。

1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2、积极开展医院感染监测，建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现，及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3、贯彻落实«医院手术室管理规范»等相关性文件，加强手术室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控，医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4贯彻落实«外科手术部位感染预防和控制技术指南»、«导管相关血流感染预防与控制技术指南»以及«导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南»，加强外科手术部位感染，导管相关血流感染，导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制，手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5开展医院感染管理专兼职检人员和医院感染重点部门，重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控知识，提高医院防控水平。

（九）加强安全生主管理，做好后勤安全保障，建立安全生主组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产落实到位。

1、建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2、建立健全病房管理的探视、陪伴制度，加强病房管理，严格病房探视和陪伴，维护病房的正常医疗秩序。

3、加强安全生产重要设施、装备，设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

4、确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防目标醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严格违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

5、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范保安人员的履职行为，维护医疗机构的正常秩序，保障医患双方的合法权益。

6、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理。加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处理和逃生演练。

（十）继续强化“三基三严”训练。开展临床基本技能、院前急救技能、临床检验技能、医院感染管理技能和病历书写培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素质及基本技能。

（十一）认真落实«2011年江西抗菌药物临床应用专项整治活动方案»，积极开展医疗机构抗菌药物专项整治活动。

（十二）贯彻落实«放射诊疗管理规定»，相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。

1、本单位按照放射诊疗管理规定，严格按照放射诊疗行政许可开展工作。

2、做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作。

3、医疗机构应当建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实。

4、医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作。

5、医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测，职业健康监护工作。

6、医院应当配备并合理使用放射防护用品，自主检测设备。

四、活动步骤

（一）学习文件，提高认识（2011年7—8月）

我院结合2010年“质量万里行”活动开展情况，制订本院具体实施方案，加强宣传，明确工作重点，组织分工，活动安排，落实各项工作内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。

（二）认真执行，切实改进（2011年9—10月）

1、统一安排与部署，全面开展2011年“质量万里行”活动，各科室继续加强管理，完善医疗质量管理体系，并且认真贯彻执行。

2、严格自查，我院在2011年9月前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3、限期整改，各科室在自查过程中发现的医疗和护理工作的缺陷与问题，由科主任和护士长制定出相关责任人员的整改措施，落实专人指导，整顿改进的时间要控制在一周以内，特殊情况不超过两周。通过整改，达到全面提高医疗质量，改善服务态度，保证医疗安全的目的。

4、考核评价标准

①服务好，必须做到：门诊、急诊和入院流程更加简单，挂号、收费、取药等服务窗口不得排队，等候时间不超过5分钟，力争达到“先诊疗，后结算”的服务模式。医院的办公室、医务科、护理室对患者的投诉处理工作实行首诉负责制，要做到对患者的投诉处理反馈率达到90%。

②质量好，必须做到：严格实行首诊负责制，主治医师查房、疑难病历讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病倒讨论、值班交接班等核心制度。

③医德好，必须做到：认真贯彻执行«执业医师法»和«医疗机构从业人员行为规范»，对医务人员实行医德考评制度，医务人员在执业活动中不得发生违法行为，不得发生重大医疗卫生差错事故。

④群众满意，各科室的诊疗业务工作主要接受社会监督，患者、医师与护士对检验科室的满意度不低于90%，患者、医师与护士对医学影像科室的满意度不低于90%，患者、医务人员对后勤人员的满意度不低于90%，已出院的患者对医务人员的满意度不低于90%。

（三）总结提高，持续发展（2011年11—12月）

2011年10月底，务科室要将2011年“医疗质量万里行“活动总结报院办公室，医院组织人员对各科室的工作进行检查评价，奖优罚劣，认真总结经验，促进不断改进提高，健全医疗质量等安全的长效机制。

五、工作要求

（一）强化质量意识，全面提高质量

我院连续三年开展“医疗质量万里行”的活动，主题是坚持以人为本，贯彻科学发展观，提高医疗质量的重要举措，也是我院开展“三好一满意”活动的管理组成部分。因此，我院将始终认真贯彻落实“医疗质量万里行”的活动目标，不断强化全体医务人员的质量安全意识，促进医疗质量的全面发展。

（二）认真改进工作，促进持续发展

医院严格执行医疗卫生法律、法规和规章制度的规定，完善医疗质量管理相关制度指标体系和医疗质量控制体系，将医疗质量管理工作纳入制度化、规范化、法律化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量，保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、系统化、精细化的深度发展，不断提高医疗服务和水平，培养一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进医务人员，为医院的良性进行和健康发展提供技术支持和人才保证。