高效长安区新型农村合作医疗_新型农村合作医疗查询

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2008年长安区新型农村合作医疗 特殊门诊慢性病管理办法（试行）

为满足参合农民部分特殊门诊慢性病基本治疗需求，扩大新型农村合作医疗受益面，按照《西安市长安区新型农村合作医疗管理办法》之规定，制定本办法。

一、特殊门诊慢性病种类 1．冠状动脉粥样硬化性心脏病； 2．高血压病（Ⅱ期Ⅲ期）； 3．肺心病；

4．脑血管疾病并发症、后遗症；

5．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；

6．风湿性心脏瓣膜病； 7．类风湿关节病； 8．慢性乙型肝炎； 9．再生障碍性贫血；

10．恶性肿瘤、白血病的放疗、化疗； 11．肝硬化；

12．慢性肾功能衰竭；

１ 13．精神病。

二、特殊门诊慢性病定点医疗机构

根据慢性病诊疗需要，由区合疗经办中心在定点医疗机构中选择，确定为特殊门诊慢性病的定点医疗机构。

三、申请特殊门诊慢性病补助应提供的病历资料

申请人在收集病史资料时，须提供一年内、二级以上医院的相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料。若无住院史的，则根据病种不同收集近一年来的门诊病历及以下病历资料：

1．冠状动脉粥样硬化性心脏病：心电图报告单、心电图负荷实验报告单、心电图连续监测报告单、心脏彩超报告单、冠状动脉造影等相关检查报告单。

2．高血压病2级以上（含2级）：心电图报告单、心脏彩超报告单、眼底镜检查报告单、血尿生化等相关检查、化验报告单。

3．肺心病：X线报告单、心电图报告单、心电向量图报告单、心脏彩超报告单、有关血生化等相关检查、化验报告单。

4．脑血管疾病并发症、后遗症：CT报告单或核磁共振（MRI）等相关检查报告单。

5．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）：血尿生化检验报告单及显示心、肾、眼、神经系统损害 ２ 征象的检查、化验报告单。

6．风湿性心脏瓣膜病：心脏B超。

7．类风湿关节病：关节X线报告单、类风湿因子、血沉、血常规检查、化验报告单。

8．慢性乙型肝炎：乙肝五项、肝功检验报告单。9．再生障碍性贫血：骨髓检查报告单、化验单。10．恶性肿瘤、白血病的放疗、化疗：病理报告单、骨髓检查报告单、放疗单。

11．肝硬化：血常规、肝功，B超或CT、MRI，肝穿刺活组织检查等。

12．慢性肾功能衰竭：血、尿常规，血脂、肝功、肾功，B超，肾活检结果。

13．精神病：专科医院的诊断证明，门诊（住院）病历。

四、特殊门诊慢性病的申报及认定

（一）申报范围

1．凡患有文件规定的特殊门诊慢性病之一的参合农民，均可提出鉴定申请。

2．患两种以上特殊门诊慢性病者需同时申报的，申请人必须向区合管办提供二级以上医院相关病种的检查报告单和病历资料。

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（二）申报要求

1．原则上申请人须亲自携带合疗证、户口簿、所需鉴定疾病相关资料，到户口所在乡镇、街办卫生院提出鉴定申请。对确因疾病特殊、行动不便的参合患者，委托家属或由乡镇、街办卫生院上门进行身份、所患病种基本情况初审。

2．初审合格后，乡镇、街办卫生院须按要求逐项填写《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病申请审批表》（一式三份）、盖章，并与申请人提供的病历资料、2寸彩色照片（2张）一并装入档案袋。

3．已经确定享受特殊门诊慢性病补助的参合农民，次年须自主申请复审、确认后，方能继续享受特殊门诊慢性病补助。

（三）鉴定程序

1．区合管办成立新型农村合作医疗特殊门诊慢性病鉴定技术小组，对个人申报的资料进行审核，对特殊门诊慢性病患者进行分类鉴定和确认。

2．对于通过鉴定的，区合管办将为其建立个人档案，发放《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病医疗本》后，方可按有关规定享受特殊门诊慢性病补助待遇。

3．区合管办以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发乡镇街道卫生院及各特殊门诊慢性病定点医疗机构，用于患 ４ 者报销时身份认定。

4．对于未能通过鉴定的，由鉴定技术小组在申请人《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病申请审批表》上注明原因，由区合管办通过户口所在乡镇、街办卫生院返还申请人，履行解释、答复义务。

5．区合管办每年年初组织鉴定时，须对上年度通过鉴定、并重新自主提出复审要求的人员进行复审，对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者，取消特殊门诊慢性病补助待遇。

（四）申报起止时间

区合管办每年定期组织特殊门诊慢性病鉴定，鉴定有效期限为当年统筹有效期，具体申报鉴定时间由区合管办另行发文通知。

五、特殊门诊慢性病医疗费用的补助管理

（一）补助标准

1．冠状动脉粥样硬化性心脏病;2．高血压病2级以上（含2级）;3．肺心病;4．脑血管疾病并发症、后遗症;5．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之 ５ 一者）;6．风湿性心脏瓣膜病;7．类风湿关节病;8．慢性乙型肝炎； 9．精神病。

以上病种按照报销比例50%，封顶线1000元的标准补助。1．再生障碍性贫血；

2．恶性肿瘤、白血病的放疗、化疗； 3．肝硬化；

4．慢性肾功能衰竭。

以上病种按照报销比例50%，封顶线2000元的标准补助。

（二）补助办法

1．患者就医诊疗必须在当年统筹期限内，而且要求在指定的特殊门诊慢性病定点医疗机构进行。

2．患者就诊时医疗费先由个人垫付，区合管办每半年为特殊门诊慢性病患者核算报销一次，报销工作由特殊门诊慢性病定点医疗机构承担，时间另行发文通知。补助时须提供医疗机构开出的有效发票、《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病医疗本》、合疗证、户口簿。

3．对于在定点医疗机构就诊的患者，须持相关报销资料在 ６ 户口所在乡镇、街办卫生院核销。

4．报销时，各特殊门诊慢性病定点医疗机构须将区合管办下发的通过鉴定的参合患者基础资料，与患者进行身份确定，无误后填写《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病报销申请审批表》，并在患者合疗证上进行登记，补助参合患者。

5．报销时先核销家庭账户费用，家庭账户全部使用完后，剩余部分的费用按规定进行补助。

6．各特殊门诊慢性病定点医疗机构与区合疗经办中心结算时，须提供患者《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病报销申请审批表》、合疗证已补助登记栏复印件、户口簿复印件、门诊票据、《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病医疗本》。

（三）报销范围及定点医疗机构诊疗规范

1．凡符合《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费均可纳入补助范围。

2．凡符合所鉴定疾病在门诊进行的透析、放疗、高压氧等特殊治疗费用均可纳入补助范围。

3．慢性病定点医疗机构用药应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品二种，最多不超过三种，合并症状不得超过五种。用药量不超过1月。

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（四）不予补助范围

1．超出《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）以外的药品费用。

2．与所鉴定疾病治疗无关的费用。

3．在非指定医疗机构用药、治疗发生的费用。4．鉴定疾病的并发症在门诊产生的药品费、治疗费。

六、违规处理

（一）利用特殊门诊慢性病弄虚作假，虚开药品或倒卖药品的患者，除追回所补助费用外，同时取消其特殊门诊慢性病补助待遇。

（二）对于定点医疗机构同患者串通，利用虚开药品费用、特殊治疗次数等手段骗取合疗基金的，除追回所补助费用外，同时取消医疗机构合疗定点资格。

七、本办法自2008年1月1日起施行。原《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病管理办法（试行）》同时废止。

八、本办法由区合管办负责解释。

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