社会保险法之医疗工伤生育_工伤生育保险文件解读

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一起工亡赔付案引发的思考

远安县社会保险局朱小军

被称为“中国特色社会主义法律体系中起支架作用的重要法律”《社会保险法》在大家的翘首期盼下，将于今年7月正式实施。该法律填补了社保立法史上没有一部统一法律的空白，结束了社会保险单行法规零散破碎、层级无序的状态，初步建立了在全国范围内具有权威性、稳定性的基础性法律。前不久，我县发生了新《工伤保险条例》实施后的首起工亡赔付案例，鉴于这起工伤案件的典型性，现结合《社会法》就此案件做出一些思考和探索。

案例：2011年4月25日上午8时30分左右，湖北陶星陶瓷科技有限公司职工欧启明，男，51岁，该职工在工作期间从单位煤气站加压机房往电捕焦平台通过时，踩到木板滑倒，从平台上摔下受伤，事故发生后，用人单位将其送往远安县人民医院医治，经脾切除、骨折复位等手术后，患者好转准备出院，但在其住院结束的前一天，医院对该职工用了促进骨折愈合的药物（鹿瓜多肽）而导致其药物过敏，于2011年5月6日7时50分左右因呼吸循环衰竭死亡。出院诊断为：

1、外伤性脾破裂；

2、左侧多发肋骨骨折、左桡骨骨折；

3、2型糖尿病；

4、过敏性休克（药物性）；

5、呼吸循环衰竭。

该职工并不是直接因工伤伤害导致的死亡，而是因为治疗期间药物过敏致死，因还涉及到医疗机构纠纷，经政府牵头，组织

人社部门、医院、企业、家属共同协商，根据新《工伤保险条例》及尚未废止的湖北省人民政府令第257号（《湖北省工伤保险实施办法》）中第三十条之规定，“工伤待遇中涉及民事赔偿的，获得赔偿低于工伤待遇的，由经办机构或所在单位补足差额部分，”对该起事故处理结论如下：

1、该职工的死亡定性为工伤；

2、该职工享受新条例中规定的工亡待遇：丧葬费（1842×6=11052）、一次性工亡补助金（19109×20=382180）、医疗费：1.6万元；因其供养亲属不符合条件不予支付，职工住院治疗期间的伙食补助费，因具体补偿标准没有出台尚未支付，截止目前共计支付434232元。

3、如果将这起事故以“工伤待遇中涉及民事赔偿”的案件来定性的话，那么该起事故中，因县医院不承认给家属的2.5万元是赔偿而是补偿，就不存在工伤保险基金补差，而是由工伤保险基金来承担所有费用。

这个案例虽是一个因工伤引起的待遇支付案例，但也是社保待遇支付中一个比较典型的例子，不仅涉及到工伤保险待遇，还包含了医疗保险待遇以及养老保险待遇，给我们留下的思考很多，现结合《社会保险法》分别从工伤保险、养老保险、以及医疗保险三个方面做以下分析。

一、工伤保险

1、该职工能否享受工亡待遇？根据《工伤保险条例》第十四条规定，该职工应认定为工伤；根据第三十九条规定，该职工享受工亡相关待遇；但根据尚未废止的湖北省人民政府令第257

号《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条工伤保险基金应给予补差。

2、能否只按未过敏时死亡前的状态来支付其工伤遇？如该职工脾切除，做劳动能力签定只能定7级伤残，那么就只能按照7级的伤残支付待遇，其死亡的其他待遇应由医院支付。

3、现在患者和医院都不做医疗事故鉴定，做为经办机构，有权申请做医疗事故鉴定吗？如果家属在充分咨询的情况下，发现按工伤领取的待遇远高于医疗事故赔偿额度，是否就放弃医疗事故鉴定而只是享受工伤的待遇呢？就这个问题咨询了有关法律部门，通常情况下，不做医疗事故鉴定而私下协商解决的，如果是农村户口的可补偿10多万元，是城镇户口的可补偿30多万，而如果做了鉴定，就只能按照《医疗事故管理条例》的相关规定确定赔偿数额，那所得的赔偿金额就更少了。

4、医疗机构和政府部门为了息事宁人，看到了工伤保险赔付的高额度高效率，医院拒不承认给患者家属的费用不是“赔偿”，而是“补偿”，那么我们在支付给该职工的工伤待遇中就不能扣减这部分费用。结果，本应扣减的民事赔偿因双方的协商解决而未能扣减，就变相增加了工伤保险基金的支付费用。

新的社会保险法中，工亡的待遇是很诱人的，不光从经济上可以缓解用工企业的负担，更从高效快捷的支付方式上保证了职

工和企业的双重利益，无论是企业方还是工伤职工家属方，都愿意走工伤保险待遇的途径。以后工伤保险中涉及民事赔偿的案例会更多，比如交通事故认定工伤涉及第三人赔偿的，工伤职工拒不承认有第三人，工伤待遇支付时就不能扣减第三方责任人赔付的费用。为了规避这种风险，只有在做好了充分调查的基础上才能支付待遇，这就相应的增加了经办机构的工作任务和工作难度。

二、养老保险

《社会保险法》第十七条规定：“参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金；在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴，所需资金从基本养老保险基金中支付”。案例中职工是因工死亡，所以不能享受病残津贴。

在新社保法实施以前的养老保险待遇中，在职职工死亡是不能享受病残津贴的，只能领取其个人帐户部分。现行养老和医疗分处两个部门独立管理，很有可能引起参保人员重复享受待遇。针对这种情况，则需要依托“金保工程”软件加以识别，或者各经办机构之间相互联合，共同把关其待遇的支付。

三、医疗保险

社会保险法的颁布实施，医疗、工伤待遇的不断提高，保险基金先行支付、第三人追偿制度，给监管带来很大的难度，社保基金支付也将面临更大的压力，做为经办机构，应该积极应对，加强管理，合理控制医疗费用的支出。

《社会保险法》第三十一条规定，“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”医疗费用中，特别是工伤医疗费用中，特殊材料费所占总医疗费用的比例很高。为了降低费用，合理支出，我们预备联合新农合，对特殊材料实行“集体购买谈判制”，通过与药品供应商谈判、集团购买医疗器械来降低工伤医疗和基本医疗保险的支出费用，预计可节省由此项支出基金的30%，但是我们无法排除医疗的风险性及器械经销商与医院联合共同骗保的问题。

社会保险法是一部事关亿万劳动者切身利益和调节国民收入分配格局的极为重要的法律。在此之前，尽管各种社会保险制度已在中国实施多年，却没有一部专门的综合性法律加以规范。综合性社会保险基本法的缺失，令中国目前的社会保险制度缺乏明确的价值取向。社会保险法的出台，对于健全和完善中国社会领域的立法具有重要意义。尽管如此，社保法对一些具有争议性的问题并未做明确的规定，这就需要我们经办机构在实际操作过程中不断的去探索去完善。