病历资料复印说明 泰安市中心医院_泰安市中心医院官网

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复印病案资料委托书

泰安市中心医院病案科：

现委托（受委托人姓名）前往你科办理（患者姓名）住院病历复印手续，作为 用，请予办理。

病案号：，出院日期，复印 份。

委托人（暨患者）签名：

年 月 日