凤卫医〔〕211号_区卫计局医投公司

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凤卫医〔2010〕211号

关于印发《凤阳县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》的通知

县农村合作医疗管理中心，各新农合定点医疗机构：

现将《凤阳县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》印发给你们，请按照本通知的有关规定，做好参合农民慢性病及特种疾病的鉴定和管理工作。本《办法》自2011年1月1日起执行。

二○一○年十二月二十二日

凤阳县新型农村合作医疗慢性病及特种

疾病鉴定程序和管理办法

为规范我县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病的认定和费用报销流程，根据《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法（试行）》（皖卫农[2008]93号）和《凤阳县新型农村合作医疗补偿方案（2011年版）》（凤合管委[2010]2号）精神，制定本办法。

一、鉴定程序及鉴定办法

（一）鉴定部门

县卫生局成立慢性病或特种疾病鉴定委员会，负责全县参合农民慢性病与特种疾病的鉴定工作。

（二）鉴定申请与受理

参合患者凭相关疾病的近期（一年内）诊治资料，向县农村合作医疗管理分中心提出鉴定申请，每季度汇总后集中鉴定一次。参合农民应按要求填写《新农合慢性病或特种疾病鉴定申请表》，提交其疾病的相关诊治资料，向所属新农合管理中心分中心提出鉴定申请。分中心收到申请后，集中报送县农合中心并组织专家鉴定。鉴定为慢性病或特种疾病的，发放新农合慢性病或特种疾病专用就诊证。

1、申请慢性病与特种疾病鉴定需提交以下资料：（1）参合证、身份证原件及复印件；

（2）慢性病与特种疾病鉴定申请表；

（3）近一年来与慢性病与特种疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料。

2、患多种以上慢性病或特种疾病同时申报鉴定的，需提交多种疾病近一年来诊治的上述资料。

3、参合农民患以上慢性病或特种疾病在鉴定之前急需住院救治的，可先行救治，享受住院补偿待遇。病情缓解后补办鉴定手续，按规定享受慢性病与特种疾病补偿待遇。

（三）鉴定办法

1、采用资料审查与特殊检查鉴定相结合的方式进行。

2、鉴定人员审核申请人提交的资料后，能直接鉴定为慢性病与特种疾病的，直接签署意见，报县农村合作医疗管理中心进行登记。需进行特殊检查才能鉴定的，由县级农村合作医疗管理中心组织安排特殊检查，特殊检查的费用由指定的定点医疗机构按《安徽省医疗服务价格》规定的有关标准收取。提供特殊检查的医院原则上由达到二级及以上的新农合定点医疗机构承担，具体由县农村合作医疗管理中心指定。

3、参合农民申请资料及鉴定检查报告单、鉴定意见等纸质资料在县农村合作医疗管理中心（分中心）存档，相关信息录入新农合信息系统慢性病与特殊疾病数据库。

二、就医管理

（一）就医机构

1、凡本县具备诊治条件的疾病，必须在县内乡镇以上新农合定点医疗机构就医，乡镇定点医疗机构应指定专人负责慢性病诊疗服务，名单报县农村管理中心备案。

2、因本县不具备诊治条件，确需到县外县级以上医疗机构就医的，患者需到县农村合作医疗管理中心申请备案，待慢性病或特种疾病鉴定委员会研究同意后可按本县补偿政策执行。

3、自行到县外就医或经鉴定后本县具备诊治条件的，其门诊费用不予补偿，费用由患者个人承担。

（二）根据参合农民慢性病与特种疾病就医、补偿管理需要，县农村合作医疗管理中心统一制作并免费提供慢性病与特种疾病门诊处方，专门记载患慢性病与特种疾病参合农民的就医诊疗情况。门诊处方应加印新农合慢性病管理与特种疾病管理办法，以方便参合农民就医。

因病情需要使用自费药品和诊疗服务项目时，诊治医师应告知参合农民本人或其直系亲属，经同意并在专用处方上签字后方可使用。如未履行告知、签字手续，病人有权要求定点医疗机构承担其自负部分的费用。

三、费用补偿

在开展即时结算报销的定点医疗机构就诊，在结算窗口当场办理补偿。在未开展即时结算报销的定点医疗机构就诊，回到参合地新农合管理经办机构办理补偿。原则上每半年补偿一次，确因经济困难的，可提前办理补偿。办理补偿时，需提交

下列材料：

（1）参合农民慢性病与特种疾病证的原件及复印件；（2）与慢性病与特种疾病就医有关的医药费用发票、清单；（3）慢性病与特种疾病就医的二联处方；

四、违规行为的处理

（一）鉴定过程中违规行为的处理

1、参与慢性病与特种疾病资格鉴定的鉴定成员或新农合管理经办人员，徇私舞弊，弄虚作假，与参合农民一起合伙骗取慢性病与特种疾病资格，或借机收受贿赂、索要好处的，一经查实，分别给予取消鉴定成员资格，并责令其所在单位对其进行行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关。

2、新农合管理经办机构不按规定程序组织慢性病与特种疾病资格鉴定，或鉴定过程组织管理混乱，甚至未经鉴定滥发慢性病与特种疾病就诊证，一经查实，予以通报批评，并视情节轻重，依法依规追究相关责任人的责任。

3、参合农民伪造病历，骗取慢性病与特种疾病资格的，收回已发放的慢性病与特种疾病证件、专用处方，追回已补助资金，构成犯罪的，依法移送司法机关。

（二）就医过程中违规行为的处理

1、未按规定程序就医的处理

（1）不在新农合定点医疗机构就诊的，其发生的费用不予补偿。

（2）与该慢性病与特种疾病诊疗范围无关的诊疗项目和药品费用不予补偿（慢性病仅限使用原发病用药，每种药品每次最长不得超过2周用量）。

（3）《安徽省新型农村合作医疗药品目录》和《安徽省新型农村合作医疗基金不可支付和可支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》以外的诊疗项目、药品费用不予补偿。

2、就医过程中违规行为的处理

（1）定点医疗机构违反规定，组织或默许临床科室串通患者，利用虚开药品、慢性病与特种疾病诊疗服务项目、发票，超时间、超剂量用药等手段骗取新农合基金的，或串换药品、诊疗服务内容，变相为参合农民提供优惠的，其发生的费用不予补偿，责任由医疗机构承担，并视情节轻重，对定点医疗机构给予警告、限期整改，直至取消定点资格的处理。

（2）参合农民伙同经治医生利用慢性病与特种疾病补偿政策，弄虚作假，虚开、倒卖药品及供他人使用，或虚开诊疗项目、合伙骗取新农合基金的，追回已补助费用，并中止其慢性病或特种疾病补偿待遇。构成犯罪的，依法追究法律责任。涉及到的医务人员、经办人员构成犯罪的，同样依法追究法律责任。

(三)补偿过程中违规行为的处理

1、补偿窗口经办人员未按规定及时为符合办理条件的参合农民办理即时结算报销手续，拖延兑付或向其索取、收受好处，或擅自更改补偿标准、扩大补偿范围，不认真审核违规补偿的，予以行政处理。

2、新农合管理经办机构或定点医疗机构，不按规定和补助政策审核其补偿资料，错误核补给基金造成损失，给予通报批评。主要责任在定点医疗机构的，暂停或取消定点医疗机构资格；主要责任在经办机构工作人员的，予以调离工作岗位或辞退，并追究单位领导责任。

五、慢性病与特种疾病资格的取消

（一）正常取消

已鉴定为慢性病与特种疾病的参合农民，经治疗后其所患慢性病与特种疾病好转、康复，或本人死亡，或次年未参合的，终止其享受慢性病与特种疾病补偿资格，每年年初由县新农合管理经办部门在名录中取消，并告知即时结算报销的定点医疗机构。

（二）非正常取消

违反本办法规定取消慢性病与特种疾病补偿资格的，由县新农合管理经办部门随时告知各即时结算报销的定点医疗机构。