申领待遇时需提供的材料_待遇申领及结算表

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参保单位发生工伤事故或职业病危害申领工伤保险待遇时需提供以下资料：

(一)、《工伤认定决定书》原件；

(二)、居民身份证或户口簿复印件；

(三)、《河北省工伤职工停工留薪期确认表》;

(四)、《河北省工伤职工延长停工留薪期鉴定结论表》;

(五)、《工伤保险待遇申领资格认定表》;

一、申领医疗、康复费用时另需提供以下资料：

(一)、《工伤保险职工医疗、伙食费报销申请表》；

(二)、医疗服务机构出具的医疗费收据原件；

(三)、医疗费用清单(要与收据金额相符)；

(四)、住院(门诊)病历复印件，要包括以下内容：

1.住院病案首页

2.医嘱单

3.住院志

4.医学影像报告单(CT/MRI)

5.手术记录

6.出院记录或死亡记录

7.病程记录

(五)、转诊、转院治疗的，需提交《工伤职工转诊、转院审批表》;

(六)、工伤职工停工留薪期满后继续治疗的，需提供经办机构批准的《工伤职工治疗申请表》；

(七)工伤职工康复治疗的，需提供经办机构批准的《工伤职工治疗申请表》;

二、工伤职工评定伤残等级后，申领伤残待遇时，另需提供以下资料：

(一)、《工伤保险待遇申领表》;

(二)、《工伤职工劳动能力签定结论通知书》;

(三)、《工伤职工配置更换辅助器具申请书》及劳动鉴定委员会出具的配置辅助器具的确认结论；

(四)工伤职工发生工伤前12个月平均缴费工资及各月缴费工资证明；涉及2006年1月后个人工资的，统一使用单位按月上报的数据库中个人缴费工资，不再使用纸质缴费工资证明;

三、工亡职工领取工伤保险待遇时另需提供以下资料：

(一)、《工伤保险待遇申领表》;

(二)、《因工死亡职工供养亲属范围确认表》;

(三)、供养亲属近期免冠照片一张；

(四)、工伤职工发生工伤前12个月平均缴费工资及各月缴费工资证明；涉及2006年1月后个人工资的，统一使用单位按月上报的数据库中个人缴费工资，不再使用纸质缴费工资证明;

(五)、工亡职工与供养亲属关系证明、供养亲属身分证或户口薄复印件、供养亲属近期免冠照片、丧失劳动能力或在校就读证明、街道、乡(镇)出具的无工资收入证明等证件和资料，供养亲属是孤寡老人或者孤儿的要提供民政部门出具的相关证明；

(六)、经办机构规定的其他资料。

注：

1、为防止票据丢失，医疗费收据原件要按发生时间先后顺序粘贴在A4纸上。

2、工伤职工照片粘贴在《工伤保险待遇申领资格认定表》上。供养亲属照片粘贴在本人户口薄或身份证复印件上。