中西医结合医院入院护理评估单_医院入院护理评估表
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松原市中西医结合医院入院病人护理评估单
姓名______________性别_______年龄_______科别____________病室_________ 床号_______ 住院号_______________ 职业_____民族____ 文化程度_________婚姻状况：□未婚 □已婚 □丧偶宗教信仰联系电话________________入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车、担架、背入、其他发病节气入院时间_____年____月_____日_____时过敏史：(食物、药物)□无□有____________________________家族史：□无□有____________________________
吸烟史：□无□有______支/日______年饮酒史：□无□有_________ml/日_________年诊断：中医 ____________________________________西医 _____________________________________ 负责医生主诉：既往史：（诊断+时间+治愈）_______________________________________________________________________________________
一、生命体征：体温________°C脉搏________次/分呼吸_________次/分血压_________________mmHg二、四诊内容：
(一)望诊
1.神志：□有神□倦怠□烦躁□嗜睡□谵妄□昏迷其他__________
2.面色：□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□青紫□无光泽□两颧潮红 其他___________
3.形态：□自如□步履艰难 □半身不遂 □蜷卧□不得平卧 □双下肢活动受限其他___________
4.皮肤：（1）色泽：□正常 □黄染 □苍白 □紫绀 □潮红其他__________
（2）完整性：□完整 □褥疮 □丘疹 □出血点 □溃烂 □痈疖 □水肿其他____
5.舌象：（1）舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □紫暗 □舌尖红 □齿痕 □裂纹 □胖大 □瘦小 其他________
（2）舌苔：□薄白□薄黄 □黄厚 □燥裂 □腐 □腻其他________
6.形体：□正常 □肥胖 □消瘦其他_________
7.情绪：□开朗 □焦虑 □易怒 □恐惧 □悲观其他__________
（二）闻诊
1.语言：□清楚 □语音低微 □失语 □呻吟其他_____________
2.呼吸：□如常 □气促 □呼吸缓慢 □喘息气粗其他_________
3.咳嗽：□无 □有；□无痰 □有痰 色(□白 □黄 □铁锈色 □血痰)质(□清稀 □粘稠)□咳声无力或重浊其他__________
4.气味：□无 有（□臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭）其他___________
（三）问诊
1.饮食：□正常 □纳呆 □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥 □多饮易饥 □厌油腻 □留置胃管 □恶心 □呕吐 □禁食 其他__
2.口渴：□正常 □口不渴 □口渴欲饮 □渴不欲饮其他__________
3.听力：□正常 □下降 □耳聋（□右 □左）其他_________视力：□正常 □下降 □失明（□右 □左）其他_________
5.睡眠：□正常 □夜难入寐 □彻夜不眠 □易醒 □多梦 □早醒 □辅助用药其他_____
6.大便：□正常 □溏薄 □秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化□失禁□造瘘 其他___
7.小便：□正常 □清长 □短赤 □浑浊 □血尿 □淋漓不尽 □失禁 □尿管 □频数 □癃闭 □尿少其他___________
8.嗜好：□无特殊 □吸烟 □饮酒 □酸 □甜 □辣 □肥甘 其他__________
9.汗：□正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 其他_____________
10.感知：□疼痛 □无疼痛 □瘙痒 □麻木 部位_______________性质_____________发作时间_________________
（四）切诊
1.脉象：□正常 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代其他_______
2.脘腹：□正常 □胀满 □腹痛喜按 □腹痛拒按其他_________________
三、心理社会评估：
1、情志：□平和□开朗□易怒□忧郁□焦虑□恐惧□内向其他____
2、对疾病知识的认知：□了解 □部分了解 □不了解
3、家庭关系：□和睦 □紧张 其他_____
4、经济情况：□好□一般 □拮据
5、住院类别：□医保 □农合 □自费 其他
6、生活自理能力：□可自理□需要协助□不能自理
7、生活起居：□合住 □独居 其他
8、对疾病知识的认知：□了解 □部分了解 □不了解
四、辨证施护：
________________________________________________________________________________________________________________责任（当班）护士记录时间 _____________护士长（上级护士）审阅时间_____________ 主要病情：（发病原因+主症）证属：__________________ 入院主要护理诊断：
