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***人民医院出 院 记 录姓名： 性别： 年龄 科室： 病室： 床位： 住院号： 住院 天 入院日期：2013 年 06 月 日 出院日期：2013 年 06 月 日入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者,48 岁,女性,已婚。因“外伤致左手背部及右膝关节疼痛一天”入院。患者于昨日下午下雨时坐车回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝关 节疼痛难忍；立即于当地诊所清创缝合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加重，前 来我院门诊就诊，并行左手 X 线检查示：未见异常。自受伤至今左手肿胀明显，无明 显呕吐，精神，饮食，睡眠欠佳，查体：T：37.0℃ P：80 次/分 R：20 次/分 Ｂ Ｐ：130／80mmHg。神志清楚，精神差，头颅、五官端正，眼结膜无充血、水肿，巩 膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆；双肺呼吸音能清晰，心前区无隆起，腹平坦，无压痛，无反跳痛。专科情况：换药可见左手掌及掌背侧肿胀明显，两处皮肤裂口以缝合共俩 针，局部无渗出，明显触压痛，右膝关节下方胫骨平台处皮肤挫裂伤，局部少许液性 分泌物。辅助检查：左手 X 线检查无异常。入院诊断： 诊疗经过（包括手术日期和手术名称）： 患者入院后给予进一步完善相关检查，抗炎对症支持治疗，今日好转，患者要求出 院出院。出院诊断： 出院情况：患者诉无不适。精神差、饮食不佳、睡眠差，大小便正常。查体：T：36.6℃ 120/68 mmHg.神志清楚，双肺呼吸音清，心音清，左侧腰部压痛，叩击痛。BP出院医嘱：1、2、1、注意休息，按时服药。

2、不适随诊。上级医师签名： 2013 年 06 月 日住院医师签名： 2013 年 06 月 日