上饶市基本医疗保险定点零售药店_上饶市建设局培训中心

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上饶市基本医疗保险定点零售药店

管理办法

第一条 为了加强和规范上饶市基本医疗保险定点零售药店管理，根据国家和省有关规定，结合本市医疗保险运行实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经劳动保障行政主管部门资格审查，与医疗保险经办机构签订服务协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配和部分非处方购药服务的零售药店。第三条 本办法适用于上饶市内基本医疗保险定点零售药店的监督和管理。

第四条 定点零售药店资格审查确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本;符合上饶市城镇职工基本医疗保险定点零售药店区域规划,合理布局；方便参保人员就近购药。

第五条 城镇职工基本医疗保险定点零售药店以参保人员聚居区为重点进行审定，每个区域和定点医疗机构周边设置定点零售药店，其服务半径不低于150米；新增的定点零售药店与已定点的零售药店相距应在200米以上；住宅较密集的区域或商业中心区设置距离和定点零售药店的数量可适当缩短和增加。第六条 劳动保障行政主管部门负责定点零售药店的资格审查、确定和监督管理。第七条 申请定点零售药店应具备以下条件：

(一)取得《药品经营许可证》、《营业执照》并专业从事药品零售业务(不含药品专柜)，经药品监督管理部门年检合格，正式营业超过三个月以上；

(二)已通过《药品经营质量管理规范》认证（GSP认证）；

(三)营业场所应整洁、宽敞、明亮，提出定点申请的零售药店，独立药店设在市区的营业面积必须在100平方米以上；设在社区内的营业面积必须在60平方米以上；

（四）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，无违法、违规经营行为；

（五）基本医疗保险药品目录内的药品备药率在80％以上；

（六）须配置满足医疗保险应用系统要求的微机和读卡器等专用设备和专用网线，做到专机专用，不得与外网连接和装载其它软件，并配备具有相应技术资格的使用和维护专（兼）职人员，人员要做到相对稳定；

（七）具备及时供药能力，设在定点医疗机构周边的定点零售药店应为参保人员提供24小时购药服务，并设有明显的夜间售药标志及售药窗口；其他定点零售药店营业时间每天应不低于12小时；

（八）营业时间内至少有1名以上在该零售药店注册的驻店药师在岗。药师不得兼职或挂名。营业人员需持证上岗；

（九）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

（十）接受劳动保障部门监督检查，认真履行与医疗保险经办机构签订的协议；

（十一）已在本市参加各项社会保险。

第八条 凡符合本办法第七条规定,愿意承担上饶市基本医疗保险定点服务的零售药店,应当向市劳动保障行政部门提出书面申请,填写由上饶市劳动和社会保障局统一制定的《上饶市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书》，并提供以下材料:

（一）《药品经营许可证》和《营业执照》的副本及复印件；

（二）药师以上药学技术人员的职称证明材料；

（三）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

（四）员工花名册（包括：姓名、性别、年龄、学历、工作单位、岗位职务、职称等）、聘用人员的劳动合同、社会保险登记证及证明当年缴纳社会保险费的有效证明的原件和复印件；

（五）药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

（八）劳动保障部门规定的其他材料。

第九条 劳动保障行政主管部门根据零售药店提供的各项申报材料,在20个工作日内对其定点资格进行初步审查,初审符合条件的，会同医疗保险经办机构进行现场审验，由当地劳动保障行政主管部门审定通过。定点零售药店每年申报一次，对审定通过的零售药店，由市劳动保障行政主管部门颁发《上饶市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格证书》，并在江西省劳动保障网和上饶市劳动保障网站上公布。

第十条 基本医疗保险定点零售药店实行协议管理。医疗保险经办机构在零售药店取得定点资格之日起20个工作日内对其工作人员进行培训，并与定点零售药店签订管理服务协议，其主要内容包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制办法等，明确双方责任、权利和义务。医疗保险经办机构与定点零售药店签订服务协议后，劳动保障行政部门发放“上饶市城镇职工基本医疗保险定点零售药店”标牌。服务协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方有权暂停或终止协议执行，暂停或终止协议执行时需提前通知对方和公告参保人员，并报劳动保障行政主管部门备案。

第十一条 定点零售药店应在本单位显著位置悬挂“定点零售药店”标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。医疗保险经办机构与定点零售药店解除或终止协议，由劳动保障行政主管部门将定点标牌收回。第十二条 定点零售药店要建立、健全与基本医疗保险相适应的内部管理制度，严格按照医疗保险有关规定划卡购药，对于因定点零售药店原因造成损失的，由定点零售药店负责，造成重大损失的，由劳动保障行政主管部门责令限期整改，拒不整改的，取消其定点资格。

第十三条 定点零售药店为参保人员提供的服务包括处方药品外配服务和非处方药品使用IC卡划卡购药服务。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。外配处方必须由定点医疗机构医师开具,有医师签章。非处方药参保患者可自行划卡或现金购买。

第十四条 定点零售药店售药对于外配处方要分别管理,单独建账。定点零售药店无正当理由，不得拒绝为参保人提供处方外配划卡服务。提供处方药品外配服务时，药师要严格审验，做到处方与人、证、卡相符，杜绝冒名顶替购药。对有配伍禁忌或超剂量的处方，应将其处方退回，由定点医疗机构医师更正并签字后方可购药。

第十五条 定点零售药店提供外配处方划卡服务时，必须经驻店药师审核签字,并将外配处方药品及价格等信息录入微机，及时上传至医疗保险经办机构，且将划卡购药清单和外配处方保存两年以上，以备核查。第十六条 参保人员购药时，定点零售药店向参保人员出具的购药单据须由参保人员或其家属签字确认。定点零售药店要配备经验丰富、业务熟练的药学技术人员,为参保人员提供各类药品的治疗范围、用量、药效及配伍禁忌等基本服务,保证参保人员用药安全有效。

第十七条 定点药店主管业务负责人应具备执业药师或从业药师（或获得中级以上药师职称）资格，并具有一定实践经验和工作能力，对所经营的药品质量全部负责，不得兼职或挂名。

第十八条 定点零售药店保证药品质量，必须从符合规定的药品流通企业采购药品。要建立健全药品质量保证体系，严格药品验收、储存、零售管理，确保药品安全有效。定点零售药店应当有一名中级以上职称的药师负责药品质量，对购进药品应当根据原始凭证，严格按照规定逐批次验收，对产品的外观、质量、包装进行查验。同时，应当查验药品注册商标、有效期批准文号和生产批号等，写出明确的验收结论，并有完整、规范的验收记录。

第十九条 定点零售药店及其工作人员不得有下列行为：

（一）在药店内摆放和经销日用品、食品；

（二）不按处方剂量配药；

（三）向参保人员销售伪劣过期药品；

（四）涂改、伪造和变造外配处方；

（五）擅自更换或代用处方所列药品；将处方所列药品换成非准字药、保健品、其它物品；

（六）从事商业促销或买赠活动；

（七）违反国家、自治区药品价格政策，造成基本医疗保险基金损失；

（八）其他违反有关规定的行为。

（九）定点零售药店有上述行为之一者，由劳动保障行政主管部门处以5-10倍的罚款，并取消定点零售药店资格。第二十条 医疗保险经办机构要按照有关规定和协议约定，加强对参保人员在定点零售药店划卡购药的检查和费用审核。对违反协议约定的行为，按规定限期进行整顿；对严重违反协议约定的定点零售药店，终止协议执行，并提请劳动保障行政主管部门取消定点资格。取消定点资格的零售药店在2年内不得重新申请定点资格。

第二十一条 劳动保障部门要会同药监、物价等有关部门，加强对定点零售药店的监督管理。医疗保险经办机构应当对定点零售药店的服务和管理等综合服务质量进行综合考核评定，考核不合格的不续签下一年协议。劳动保障行政主管部门对定点零售药店实行年检制度。《考核办法》和《年检办法》另行制定。第二十二条 经相关部门批准的定点零售药店的地址、名称、法人或法定代表人变更及合并、分立、转让、终止的,应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件到劳动保障行政主管部门办理变更手续。对符合定点零售药店资格变更条件的给予办理变更手续;不符合变更条件和不按上述规定办理变更手续的,取消其定点资格。

第二十三条 定点零售药店发生处方外配药品差错纠纷或事故时，按国家《药品管理法》和省有关规定处理。第二十四条 医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，医疗保险经办机构不予支付。

第二十五条 医疗保险经办机构与定点零售药店的费用结算，按照《上饶市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》有关规定和双方签订的协议结算。

第二十六条 劳动保障行政主管部门将根据参保人员的就医购药需求，适时公布定点零售药店布局规划。第二十七条 本办法施行前已取得定点资格的零售药店，自本办法施行之日起1年之内按本办法规定的条件重新审定，符合条件的，颁发资格证，签订服务协议；在规定期限内未达到本办法规定条件的，取消其定点资格。

第二十八条 本办法由上饶市劳动和社会保障局负责解释。

第二十九条 本办法自发布之日起施行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

上饶市基本医疗保险定点医院管理办法

第一条 为进一步加强和规范对基本医疗保险定点医院的管理，特制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医院，是指经市劳动保障行政部门审查确定，并与医疗保险经办机构签订医疗保险定点医疗服务协议，为本市参保职工和离休干部（以下统称参保人员）提供医疗服务的医院（卫生院）。第三条 定点医院应具备以下条件：

(一)持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》；(二)符合定点医院设置规划；

(三)遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规；执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格的法规和政策；

(四)参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

(五)建立药品及医用耗材进、销、存软件管理系统，财务管理制度健全；(六)参加药品及医用耗材集中采购并执行中标价格；

(七)严格执行基本医疗保险的有关政策规定，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备专门的管理人员和计算机网络系统。

第四条 具备以上条件，愿意承担为本市参保人员提供基本医疗服务的医院，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

(一)医疗机构执业许可证副本及复印件；(二)大型医疗仪器设备清单；

(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次，平均每一诊疗人次医疗费，住院人数，出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费，出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担的医疗服务能力；

（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；

(五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；(六)医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；(七)劳动保障行政部门规定的其他材料。

第五条 市劳动保障行政部门根据定点医疗机构设置的总体规划对申请定点资格的医院按照择优的原则进行筛选,并在此基础上进行现场检查，对审查合格，符合定点条件的医院，由医疗保险经办机构对其医保软件操作人员进行岗前培训，在取得医保软件操作合格证后持证上岗。

第六条 申请定点的医院必须按医疗保险经办机构的要求配备计算机和网络系统，安装规定的医保软件，并按要求进行药品及收费项目的对照工作；医疗保险经办机构负责对其医保软件的对照工作进行验收，验收合格报市劳动保障行政部门，由劳动保障行政部门发放定点医疗机构资格证书和全省统一的定点医疗机构标牌，定点医疗机构每年申报一次，并在江西省劳动保障网和上饶市劳动保障网上公布。

第七条 取得定点资格的医院应与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年，协议到期后定点医院应及时与医疗保险经办机构续签协议，逾期2个月未续签的，将暂停定点医疗保险业务。

第八条 医疗保险经办机构与定点医院实行计算机联网管理。定点医院应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。医疗保险经办机构发现恶意攻击医保网络的行为时，有权立即切断该定点医院的网络连接，并及时报警，由公安部门依法进行处理。

第九条 定点医院承担为参保人员提供医疗服务的职责。为保证医疗服务质量，定点医院应健全内部医疗保险管理制度，明确管理部门，配备专职医疗保险管理人员。

第十条 定点医院应在显著位置悬挂定点医疗机构铜牌、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

第十一条 定点医院应加强医疗保险政策的学习和宣传，开设医疗保险政策宣传栏，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

第十二条 定点医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）专用病历及医疗保险卡（以下统称“证、IC卡”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

第十三条 定点医院必须使用医疗保险专用收费票据，严格遵守药品处方限量管理的规定：每张处方不超过5种药品，同类药品不超过2种；急性病3-7天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天。住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品；定点医院不得限制患者持处方到定点零售药店购药。定点医院应将医保处方妥善保存，以备核查。

第十四条 医疗保险经办机构对定点医院的医生实行医保处方权备案制度，对医保处方实行跟踪监控。对定点医院医师多次严重违反医疗保险有关规定，开大处方、超量配药、冒名配药等造成医保基金损失的，除追回基金损失外，将暂停该医师医保处方权。被取消医保处方权的医生在6个月内不得重新进行医保处方权备案。劳动保障行政部门对医疗保险经办机构上报的医院违规事实进行核准后，根据《上饶市城镇职工基本医疗保险管理办法》的有关规定进行处罚，并通报卫生行政部门。

第十五条 定点医院在收治住院病人时应严格掌握住院标准并按照因病施治的原则进行治疗。住院期间的所有医药费用必须进入住院费用累计，划卡结算。不得挂名住院、转嫁住院、分解住院和伪造住院。第十六条 定点医院应尊重参保人员对就医费用的知情权，使用自费药品或自费诊疗服务项目时，在非紧急情况下应事先征得本人或家属的同意。医院方应主动为住院病人提供每日医疗费用的明细清单。第十九条 定点医院应加强对药品的管理，建立药品有效期警示制度，对药品进、销、存及有效期实行计算机动态管理，健全药品进、销、存台帐，加强对药品质量的监控，确保参保职工的用药安全。第二十条 定点医院应严格执行国家、省、市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。

第二十一条 医疗保险经办机构负责对定点医院医疗费用的日常监控和检查工作，定点医院应积极予以配合,提供参保人员病历等相关资料。对不符合医疗保险规定的医疗费用，医疗保险基金将不予结付。第二十二条 定点医院必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点医疗机构的名义进行任何商业及性病广告宣传；不得收受“红包”、“回扣”；不得以现金、礼券及商品等进行医疗消费的促销活动。

第二十三条 劳动保障行政部门对定点医院的定点资格证书实行年度审核制度，定点医院变更机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、诊疗项目时，必须事先向卫生行政部门提出变更申请，经同意并办理变更手续后，及时向市劳动保障行政部门报告，劳动保障行政部门在对其变更内容进行复核后，符合定点要求的，保留其定点服务资格；未经卫生行政部门审核同意并办理变更手续的，暂不核(换)发定点资格证书，并暂停医疗保险业务。

第二十四条 定点医院发生下列行为之一被查实的，按《上饶市城镇职工基本医疗保险管理办法》的有关规定进行处罚，并由劳动保障部门予以警告，限期整改。(一)不执行政府集中采购中标药品及医用耗材价格的；(二)处方超量现象严重或为参保人员突击医疗消费的；(三)医保药品库管理混乱且进、销、存数量不符的；(四)定点医疗机构名义进行经营性广告宣传的；

(五)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的；(六)未认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名就诊、住院的；(七)私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的；(八)通过不正当药品促销手段，获取医保药品回扣被查实的；

(九)将科(诊)室出租、并为承租科(诊)室或分支机构提供IC划卡服务的；(十)分解住院、转嫁住院、挂名住院的；

(十一)将自费或部分自费的检查、治疗、材料费用列入医保范围结付的；

（十二）将非医保基金支付的病种列入医保报销范围的；

（十三）药房及药库内有药准（消）字号以外的商品的；

（十四）当年被卫生、物价、药监等相关行政部门处罚超过2次的；

（十五）医保药品备药率（医保药品占药品比例）低于80%的。

第二十五条 定点医院发生以下行为之一被查实的，除按《上饶市城镇职工基本医疗保险管理办法》的有关规定进行处罚外，由劳动保障部门予以暂停医疗保险业务或取消医疗保险定点资格。(一)伪造门诊、住院病历，弄虚作假，骗取医疗保险基金的；(二)以药易药、以药易物或采用不正当手段划卡结付的；(三)恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；(四)被卫生行政部门注销或吊销医疗机构执业许可证的；(五)严重违反医疗保险有关政策、法规的行为。

第二十六条 定点医院有义务提供与费用审核相关的资料及药品进、销、存台帐清单，医疗保险经办机构在日常检查中发现存在以上第二十四条、第二十五条款中所列内容的，及时报劳动保障行政部门进行处理。第二十七条 劳动保障行政部门会同医疗保险经办机构每年对定点医院医疗服务和管理情况进行年度考核。对年度考核优秀，平时检查各项制度健全、服务规范、合理控制医疗费用增长比例的定点医院予以通报表彰，并对医疗保险管理先进个人予以表彰奖励；对年度考核总分低于80分的予以限期整改；对年度考核总分低于60分的，将暂停医疗保险业务或取消定点资格。被取消定点资格的医院1年内不予重新定点。第二十八条 本办法由上饶市劳动和社会保障局负责解释。

第二十九条 本办法自发文之日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

关于印发《上饶市基本医疗保险定点

零售药店管理办法》的通知

各县（市、区）人事劳动和社会保障局，各定点零售药店：

现将《上饶市基本医疗保险定点零售药店管理办法》印发给你们，请遵照执行。

二OO九年七月十三