人民医院二甲迎评办督导情况汇总分析_二甲评审督导检查表

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***人民医院二甲迎评办

第一阶段督导检查情况汇总分析

我院迎评办在院领导的安排下于8月23日开始对全院各科室迎评准备工作进行了由医务科牵头、护理部、院感办参加的第一轮联合督导。医疗组督导工作采取现场提问员工和医师应知应会、抽查运行病历、检查迎评工作台账资料、住院病人追踪访谈等方式进行。现将医疗组督导过程中发现的情况汇总分析如下：

1、全院多数同志、大部分科室特别是必查科室领导对二甲创建工作认识不足，表现在：

（1）全院各科室普遍未再次组织认真学习、领会二甲创建的目的和意义在于提高医疗质量、管理水平、综合实力以及保障医疗安全、优质服务、病人权益和搭建技术平台、优化环境、提高人员素质。部分科室的部分人员在督导实施过程中态度不端正、一问三不知、找各种理由推三阻四，甚至督导人员已经到督导现场了科室的人员还不按时到场参加督导，在现场的部分科室则不能准确按迎评办要求提供材料。

（2）各科室提交的材料大多不符合评审标准实施细则要求，如：

①科室成立了各种小组但无组织架构图及个人分工负责的详细说明；

②文件中有明显的错误能看出来是下载他院的资料未加修改即放入档案盒；

③诊疗常规级技术操作指南不符合我院实际；

④临床路径和单病种为迎评检查硬性指标之一，各科室临床路径和单病种实施和统计工作处于瘫痪状态，自6月份开始无报表上交且科室无情况汇总分析，多数未严格按照临床路径表单上的医嘱条款执行等。说明各科室组织学习临床路径流程工作做得不好。

⑤医疗安全（不良）事件为迎评检查硬性指标之一，各科室对医疗安全（不良）事件思想认识和学习不到位，迄今为止除产科报了4例外余无一个科室上报，很多情况是科室主任让主管医生自行上报但医生一拖再拖直至病人出院也未上报。

⑥抗生素临床应用管理工作也是迎评检查硬性指标之一，各科室较前相比使用率略有下降但仍不够理想，且到目前为止仍有一类手术切口应用抗生素的情况发生。

⑦员工和医师应知应会掌握情况不够理想，在全院背诵中发现多数同志不知道二甲评审的目的和意义、消防安全相关知识、医务人员洗手的指征等必须掌握的内容。

⑧在督导中发现医务人员对应掌握的核心制度如值班交接班制度、会诊制度、首诊负责制、病历书写规范内容，基本知识、基本理论、基本技能知晓度很不够，加上科室主任不能严格要求、严密组织、没有养成严谨态度以至于在实际操作中和病历书写中出现很多低级错误。

⑨临床危急值、急救绿色通道、各种讨论记录、培训资料、业务学习记录等等内容纯属应付和走过场，经不起细致地审查。

⑩个别科室的医生办公室及卫生间严重的脏、乱、差，尤其是以男医生为主体的科室，不能体现出我们医院是一个有知识有文化有修养有素质的精神文明单位。

以上仅为第一次如盲人摸象般检查所发现的部分较严重问题，实际上存在的问题应该还有很多，说明我们离二甲评审顺利过关或者说与二甲医院要求的各项指标还差得很远。万里长征刚走完第一步，革命尚未成功，同志仍需努力。

***人民医院迎评办 二0 一三年九月二日