妊娠期高血压疾1_妊娠期高血压疾病1

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妊娠期高血压疾病

一、概述

妊娠期高血压疾病，是妊娠期特有的疾病。发生率：我国9.4%，国外 7-12%，是孕产妇死亡和围产儿死亡的重要原因之一。

二、高危因素与病因：

（一）高危因素：

据流行病学调查：初孕妇、孕妇年龄小于18岁、大于35岁；有多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史、营养不良发病风险高。

（二）病因

1、免疫机制：

妊娠被认为是成功的自然同种异体移植，其成功有赖于母儿间的免疫平衡。如平衡失调，即可导致排斥反应，引起一系列的血管内皮细胞的病变，从而发生妊娠期高血压病。

2、胎盘浅着床：

子宫张力高，影响血供，使子宫及胎盘缺血、缺氧，多数学者认为发生与胎盘浅着床有关。

3、血管内皮细胞受损

细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮细胞受损；血管内皮源性舒张因子一氧化氮、血管舒张因子前列环素（PGI2）分泌减少，血管内皮源性收缩因子(血栓素A2)产生增加；来自胎盘的毒性因子导致血管收缩因子和舒张因子比例失调,使血压升高。

4、遗传因素：本病家族多发性，见于血管紧张素原基因变异T235的妇女，多见于第5凝血因子突变率高的妇女。

5、营养缺失：低白蛋白血症,钙,硒等缺乏，细胞内钙离子升高,血清钙下降, 血管平滑肌细胞收缩,血压上升。血清硒下降使前列环素合成减少,血栓素A2增加,血压升高。

孕期补钙,服维生素E、C，减轻血管内皮细胞损伤,使本病的发生率明显下降。

6、胰岛素抵抗：高胰岛素血症使NO合成减少和脂质代谢紊乱→影响前列腺素E2合成→增加外周 血管阻力→血压升高。

（三）病理生理变化及对母儿影响 本病的基本病变为全身小动脉痉挛,全身各系统灌流量减少，对母儿造成危害，甚至死亡。

1、脑 ：血管痉挛、组织缺血、缺氧、水肿等严重者可致脑出血。

2、肾脏：肾小球水肿、梗死，肾血流量和肾小球滤过率明显下降，出现蛋白尿。

3、心：血管痉挛、血压升高、心肌缺血，间质水肿等，心脏负担加重，而致心衰。

4、肝：肝细胞因缺血而发生不同程度的坏死。5.血液：

(1)、全身小动脉痉挛,通透性增加，血液浓缩，血容量不能正常增加。

(2)、凝血。6.内分泌及代谢 7.子宫胎盘血流灌注

三、分类及临床表现：

（一）生理方面

1、妊娠期高血压：Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，血压于产后12周恢复正常，无蛋白尿，患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

2、子痫前期（1）、轻度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋白≥300mg/24h或(+).可伴有上腹不适,头痛等症状。

（2）重度：BP≥160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或(++)；血肌酐>106umol/L;血小

（3）、子痫

子痫前期孕妇发生抽搐不能用其他原因解释称子痫。

（4）、慢性高血压并发子痫前期 其特征为高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白≥300mg/24h；或高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板＜100×109/L。

（5）、妊娠合并慢性高血压 其特征为Bp ≥140/90mmHg妊娠前、孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

（二）、心理社会方面 病人及家属对疾病缺乏认识，往往担心腹中胎儿的安危及治疗是否对胎儿有影响等，常产生焦虑心理，出现治疗时的不合作。

四、处理原则：

（一）、妊娠期高血压：

1、产前检查：增加产前检查次数，密切监护母儿情况，注意孕妇有无头痛、眼花、上腹部不适等主诉，每日监测体重和血压情况，遵医嘱检查尿蛋白，必要时可住院治疗。

2、休息:注意适当休息，确保足够睡眠，每天不少于10小时，必要时给予少量镇静剂。休息时尽量左侧卧位，解除右旋增大的子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫，从而改善胎盘的血液供应。

3、饮食：注意保证充足的蛋白质、维生素、钙和铁的摄入，除全身浮肿者外，不必限制盐的摄入。

4、吸氧：间断吸氧，提高血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。

（二）子痫前期

应住院治疗，防止子痫及并发症发生。

治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监护母儿状态、适时终止妊娠。

1、休息:

2、镇静：地西泮2.5mg—5mg，每日三次或5mg睡前服或10mg肌注。冬眠药物其它镇静药物。

3、解痉：首选硫酸镁。

（1）作用机制：镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导从而使骨骼肌松弛。此外，镁离子还有降低机体对血管紧张素Ⅱ反应，缓解血管痉挛状态；减少血管内皮细胞损伤；提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢等作用。

（2）用药指征：控制子痫发作预防再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。

（3）用药方案：

静脉给药: 首次负荷剂量25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖液 20ml，缓慢静脉注入（不少于10分钟），继以25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖液500ml静脉滴注,滴速1-2g/h为宜，最快不超过2g。

臀肌深部注射：25%硫酸镁20ml + 2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次 ；每日硫酸镁用药总量为25-30g。（4）毒性反应：

正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1mmol/L,治疗有效浓度为1.7-3mmol/L，若高于3mmo/L即可发生中毒症状.首先为膝反射减弱或 消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退呼吸困难、复视语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，呼吸、心跳停止。危及生命。

（6）注意事项 ：在使用硫酸镁治疗前应确定：膝反射存在。用药前及用药过程中均应注意以下事项：

a、呼吸每分钟不少于16次。

b、尿量不少于600ml/24小时，不少于25ml/小时。c、治疗时备钙剂作为解毒剂。监测血镁。d、肾功不全减量或停药。

4、降压 Bp≥160/110mmH或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者；原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，可应用降压药。选用药物以不影响心博出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。

5、扩容 一般不主张扩容。仅用于严重的低蛋白血症、贫血病人。常用的扩容剂有人血白蛋白、血浆、全血等。

6、利尿 仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿的孕妇，以防血液更浓缩、电解质紊乱。常用：

呋噻米：20mg-40mg+25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。甘露醇：20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，15-20分钟内滴完

7、适时终止妊娠： 终止妊娠指征：

①子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者； ②子痫前期患者，胎龄已超过34周经积极治疗好转者；

③子痫前期患者，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；

④子痫前期胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者地米促成熟后终妊。

⑤子痫控制2小时。

终止妊娠的方式：引产和剖宫产。

（三）子痫的紧急处理

原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，密切观察病情变化，抽搐控制后终止妊娠。

五、护理措施

1、妊娠期高血压的护理措施：加强母儿监测，密切注意病情变化，适当减少活动量，保证充分睡眠，多采取左侧卧位，膳食平衡，不宜过咸，保持愉快安定的情绪，必要时使用适量镇静剂。

2、子痫前期（轻度）的护理措施：

（1）孕妇在住院治疗期间，病室应环境安静，空气新鲜，保证充分休息与睡眠，尽量采取左侧卧位，加强心理护理和健康指导。

（2）进高蛋白富含维生素及矿物质的低盐饮食。

（3）每周测体重2次，必要时记出入量。

（4）按时测量体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），听胎心，认真做好各种记录，倾听产妇主诉，了解病情变化。

（5）定期检查尿常规，肝肾功能，眼底变化。

（6）教会产妇自测胎动方法，必要时做好胎心监护。

（7）掌握用解痉、降压、利尿、镇静等药物的作用、剂量、用法、副作用及药物中毒表现，抢救措施等。3.子痫前期（重度）得护理措施

（1）暗化病室，备有床挡，避免噪声刺激。

（2）低盐饮食。

（3）严密观察病情变化，特别是血压的变化，若出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹痛、阴到出血等情况及时报告医生。

（4）记录液体出入量，定时送检尿常规、尿蛋白、隔日测体重一次。

（5）将备有抢救药品的抢救车臵病人床旁.（6）加强对胎儿的监测，定时做胎心监护。

（7）掌握药物治疗的护理：

1）解痉药物：首选硫酸镁。静脉注射时严格控制速度，以保证药物浓度，注意勿使药液外漏。毒性反应包括：膝反射减弱或消失；呼吸＜１６次／分；尿量＜２５ml/h或＜600ml/24h.每次给药前及用药期间必须保证不出现毒性反应并有足够尿量的前提下方可用药。解救措施：注射前准备好具有解毒作用的钙剂，如10%葡萄糖酸钙10ml，若出现硫酸镁中毒时立即行静脉注射解救。

2）镇静、止抽药物：安定10mg肌注或静脉注射，静脉推注宜慢：冬眠1号（杜冷丁100mg+丙嗪50mg）1/3量肌肉注射。使用冬眠合剂时易引起体位性低血压，产妇卧床休息不能单独下床活动，以免发生意外。镇静药物对胎儿呼吸有抑制作用，故在接近分娩时限制使用。

3）降压药物：心痛定10~20mg口服，每日3次24h总量不超过60mg，应严格给药时间、剂量和方法；如使用静脉降压药物时严格控制输液速度，密切注意血压变化。

4）利尿药：一般不主张用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿等。速尿20mg肌注或静脉给药，用药后需观察尿量的情况；双氢科尿赛25~50mg,1~3次/日，口服，同时补钾。大量利尿剂可致钾大量丢失，使用时密切观察有无腹胀、乏力、肌张力低等症状，同时监测电解质情况。

5）扩容一般不住张应用，仅用于严重的蛋白血症、贫血病人，应在解痉基础上进行，常用药物有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。扩容时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。4.子痫的护理：

（1）安臵病人于单人房间，避免声光刺激，所有治疗、护理操作应相对集中，水肿、动作要轻柔，减少任何不必要的刺激。

（2）专人守护，详细记录，密切观察血压、呼吸、脉搏、体温的变化。

（3）加床挡，防止抽搐时坠床。如发生抽搐立即给氧气吸入，臵开口器于口腔防止唇舌咬伤。

（4）昏迷时禁食和口服药物，头偏向一侧，取出义齿，随时清理呼吸道分泌物及呕吐物，以免引起窒息或吸入性肺炎，加强口腔护理。

（5）保留尿管，观察尿量及性状，做好皮肤护理，防止压疮发生，每日清洁外阴以防感染。

（6）观察记录抽搐发生次数、持续时间、间隙时间，积极预防抽搐再次发生。

（7）密切观察病情变化，有无胎盘早剥、脑水肿、肺水肿、心衰、肾衰的临床表现，若临产应该做好母亲及新生儿抢救准备。

六、预防

由于妊高征的病因不明，尚不能做到完全预防其发病，但若能做好以下预防措施，对预防妊高征有重要作用。

1．做好孕期保健及产前检查工作。各级妇幼保健组织应积极推行孕期健康教育，切实开展产前检查，做好孕期保健工作。通过孕期宣传，使广大育龄妇女了解妊高征的知识和对母儿的危害，促使孕妇自觉从妊娠早期开始作产前检查。定期检查，及时发现异常，给予治疗及纠正，从而减少本病的发生和阻止其发展。

2．注意孕妇的营养与休息。

指导孕妇减少脂肪和过多盐的摄人，增加富含蛋白质、维生素、铁、钙和其他微量元素的食品，对预防妊高征有一定作用。近来，认为从妊娠20周开始，每日补充

钙剂2g，可降低妊高征的发生，可选用含钙量较高、吸收率高的氨基酸螯合钙(乐力)。此外，妊娠期指导孕妇坚持足够的休息和保持情绪愉快，也有助于抑制妊高征的发展。

3．开展妊高征的预测。

预测方法较多，均在妊娠中期进行，常用以下几种。对预测为阳性者应密切随防。(1)平均动脉压(MAP)：一般在妊娠20-28周进行MAP测定。计算公式为：(收缩压+舒张压x2)/3,当MAP>85mmHg为预测妊高征的分界线，表明孕妇有发生妊娠高血压的危险。(2)翻身试验(ROT)：一般在妊娠26-30周进行测定。孕妇左侧卧位时测血压。待舒张压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位>20mmHg为阳性，提示孕妇有发生妊高征倾向。(3)血液流变学试验：低血容量(血细胞比容>0.35)及血液粘度高(全血粘度比值>3.6；血浆粘度比值>1.6)者，提示孕妇有发生妊高征倾向。(4)尿钙排泄量：妊高征患者尿钙排泄量明显降低，仅为正常孕妇的13％-15％。妊娠24--34周进行，测定尿钙／肌酐(Ca／Cr)比值。若尿Ca／Cr比值