穿刺术_房穿刺术
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胸膜腔穿刺术
1、术前准备：
医务人员：工作服整洁，洗手，戴口罩、帽子等。
病情评估：患者病情和意识状况，是否有出血性疾病或难以耐受操作的情况。通过胸片、胸部CT确定胸腔积液的诊断。
用物准备：备齐所需物品，包括麻醉药品（2%利多卡因5ml）、消毒用品(碘伏)、一次性胸腔穿刺包、试管等，放至床旁，做好查对、解释和签署知情同意书。
2、操作过程：
体位：患者面向椅背骑跨在座椅上，前臂交叉置于椅背上，前额伏于前臂上；不能起床者取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
穿刺点定位：选择叩诊为实音最明显的部位，一般常取肩胛下角线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间；对于包裹性积液，须结合X线或B超定位穿刺点。
消毒：用穿刺包中碘伏对穿刺点周围皮肤进行常规三次消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
麻醉：2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘处垂直进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经。麻醉过程中边进针边回抽。拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液，作为胸腔穿刺深度的参考。
穿刺：使穿刺针保持负压状态，术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当胸穿针穿透壁层胸膜时可有突然落空感，并可见穿刺针中有少量胸腔积液流入，此时一手固定穿刺针，一手将导丝从穿刺针尾部缓慢置入胸膜腔，顺导丝穿入导管后，拔出导丝，拔除穿刺针，接引流袋，将导管固定于皮肤，松开血管夹，压迫穿刺点片刻（1～2min），局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱患者静卧休息。
3、操作后处理：
向患者或其代理人交待注意事项；整理用物。
4、注意事项：
减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为5～7d，积液量大时可每周2～3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。
胸腔闭式引流术
1、操作前准备：
除诊断性胸膜腔穿刺术所需准备外，另备小切包、胸膜腔引流专用套管、硅胶管、水封瓶、负压吸引装置等。
2、操作过程：
体位同诊断性胸膜腔穿刺术。
穿刺点定位：一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4～5肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应根据X线胸片或在X线透视下选择适当部位进行插管排气、引流。
常规皮肤消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，具体同诊断性胸膜腔穿刺术。
2%利多卡因局部浸润麻醉，同诊断性胸膜腔穿刺术。
沿肋骨上缘平行做1.5～2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针芯，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔。一般选用胸膜腔引流专用硅胶管，或外科胸腔引流管。16～22F导管适用于大多数患者，如有支气管胸膜瘘或机械通气的患者，应选择24～28F的大导管。
导管固定后，另一端可连接Heimlich单向活瓣，或置于水封瓶的水面下1～2cm，使胸膜腔内压力保持在1～2cmH2O以下，必要时给予持续负压吸引引流。
未见气泡溢出1～2天，患者气急症状消失，经透视或X片见肺已全部复张时，可以拔除导管。
3、操作后处理：
向患者及其代理人交待注意事项；整理用物。
腹腔穿刺术
1、术前准备：
术者应熟悉病人病情，检查病人血压、脉搏，核对患者床号、姓名、性别、年龄。
取得患者血红蛋白，出、凝血时间和血小板计数。
过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。
准备用品：
腹穿包内物品：无菌手套、穿刺针、50ml灭菌注射器、洞巾、纱布、安尔碘棉球、无菌玻璃管、无菌引流袋，镊子等。
其他需准备物品：2%利多卡因局麻药物
对腹水患者，医师应正式告知其行诊断性或治疗性腹腔穿刺。医师向患者及其代理人解释操作过程、实行腹穿的必要性及风险。患者或其代理人签署知情同意书。嘱患者排空小便。
2、操作过程
体位：患者取卧位，床头抬高45°～90°，这种体位可使液体集中在下腹部；少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3～5min。
确定穿刺点：
腹中线脐下2cm，此处无血管（图2-1-2）。
左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉（腹壁上下动脉多在脐侧并走向腹股沟中点，应注意避开）。
推荐髂前上棘向内向上两指处。肥胖患者此处腹壁较薄，且腹水较正中线深。
侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺。
急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。
必要时可利用B超定位穿刺点。
用记号笔或指甲划痕标记穿刺点。
通过叩诊移动性浊音确定选择的穿刺点处有腹腔积液。
局部皮肤消毒：洗净双手，佩戴无菌口罩、帽子，无菌手术罩衣可选择性使用。打开腹穿包（注意不要碰触到无菌器械），先佩戴无菌橡胶手套。检查穿刺针是否通畅，橡胶管上开关是否灵活和漏气。持无菌镊子夹持安尔碘棉球。以穿刺点为中心，以顺时针方向逐渐向外呈车轮状消毒皮肤三次。常规铺无菌洞巾。
局部皮肤浸润麻醉：用5ml注射器抽取利多卡因。左手固定穿刺部皮肤，右手持注射器，在选定的穿刺点用注射器在皮下打皮丘，用无菌纱布按摩待局麻药浸润起效。沿穿刺点进针，边进边推注麻药，针头向四周浸润麻醉。进针至有突破感时表明已进入腹腔，此时停止进针，并将剩余局麻药推入壁层腹膜（因壁层腹膜较敏感），回抽腹水。
穿刺：将穿刺针倾斜45°直接穿透各层腹壁，待穿透腹壁、针锋阻力消失时停止进针，避免损伤腹腔脏器。连接注射器，打开塑料夹，缓慢回抽注射器（若没有液体可嘱患者向穿刺侧稍倾斜）。右手回抽注射器，左手持针头稍固定。然后于穿刺末尾接橡皮管，引腹水至干净器皿中。
3、操作后处理：
穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3min，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。腹穿后平卧休息，使腹穿孔向上，以免腹水继续漏出。仔细标记送检标本管，核对姓名，以免混淆。诊断性腹腔穿刺应测定腹水的白蛋白、总蛋白、白细胞计数、淀粉酶，并行腹水培养，怀疑恶性肿瘤时应该行腹水细胞学检查。
4、注意事项：
初次放液一般不宜超过3000ml。
骨髓穿刺术
1、术前准备：
查凝血全套，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施。熟悉患者病情，检查患者血压、脉搏，核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿。
准备用品，将皮肤消毒用品（碘伏）、无菌手套、2%利多卡因局麻药物和骨穿包等携至操作地点。骨穿包内应有：骨髓穿刺针、10ml和20ml灭菌注射器、洞巾、纱布、棉球，同时检查并标记清洁干燥的载玻片8～10张、推玻片1张。
2、操作过程：
确定穿刺定：临床上最常用的穿刺部位为髂骨前（后）上棘。
常规消毒：戴帽子、口罩，穿手术衣，用2%碘酒、75%酒精严格按照无菌操作要求消毒，消毒钳（镊）尖端不应超过持钳（镊）手指的水平，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，（每1圈压上一圈1/3），直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍，最后1次应超过碘酒的最外层。
局部浸润麻醉：术者与助手核对麻药无误；用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml，左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉，注意先水平进针，打一直径约0.5cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、左、右多点麻醉。
穿刺：调节骨髓穿刺针的固定器，固定钮固定在1.0～2.0cm处，肥胖者可适当放长，并扭紧，术者左手拇指及示指分别在髂前（后）上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针，用一张较大的纱布块包在穿刺针的尾部，垂直皮肤刺入。在穿刺针进入皮肤后，用针尖轻触髂后上棘的各个方向，以进一步确定穿刺的理想进针点，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质（图6-1-9），通过骨皮质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。穿刺针刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，将干燥的10ml或20ml注射器的活塞拉出一小部分后再与穿刺针连接，用适当力量抽吸，若针头确实在骨髓腔内，抽吸时患者会感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜。
腰椎穿刺术
1、术前准备：
术者应熟悉患者病情，检查患者血压、脉搏，核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿。穿刺前常规行眼底检查，了解是否有视乳头水肿、颅内压增高。准备用品：术者应认真检查和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管5支等。
2、操作过程：
体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间暸：便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。
确定穿刺点：以两侧髂棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。定位后，我们在穿刺点上用指甲按“十”字形指痕。
局部皮肤消毒：穿刺点定位后使用碘伏消毒，消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上，一旦某一椎间隙穿刺不成功，可换另一个椎间隙进行穿刺，消毒完毕后戴无菌手套，铺上消毒孔巾。
局部浸润麻醉：用2%利多卡因1～2ml先在穿刺点表面作一皮丘，然后沿着穿刺点垂直皮肤进针作皮内、皮下浸润麻醉，将针头刺入椎间韧带后在向外抽出的同时注入麻药。
穿刺：检查腰穿物品是否通畅、紧密。局麻后稍待片刻，用左手固定穿刺点周围的皮肤，右手持针，针头朝向头部，约呈15°，向着患者脐部的方向。如果使用常见的斜面针头，针头的斜面应位于矢状面，这样可以使与脊髓轴平行的纤维散开，而不会将其切断。如果进针位置正确，穿刺针应依次通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘突间的棘间韧带、黄韧带、硬膜外隙（其中包括内椎静脉丛、硬脊膜和蛛网膜），进入蛛网膜下腔，并位于马尾神经根之间。缓慢刺入韧带时可感受一定阻力，当阻力突然降低时（一般成人为4～5cm，但应根据患者年龄及体型胖瘦而异）提示穿刺针已进入蛛网膜下腔。将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。如脑脊液流出不畅，可将针体顺时针旋转90°，防止针尖被堵。
测压：放液前先接上测压管测压，接紧测压管后让患者放松身体，伸直下肢，脑脊液在波管内上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动，此时的读值即为患者的脑脊液压力数值。
标本处理：收集脑脊液2～5ml送检；通常最后一管用来送细胞学检查；如需作培养时，应先于无菌试管留标本。再次测压。
包扎：术毕，放回针芯将整个穿刺针快速拔出，用消毒纱布覆盖穿刺处并稍加压迫防止出血；再用胶布固定。
操作后处理：去枕平卧4～6h，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。
