1胸部病例讨论_胸部病例分析

1胸部病例讨论由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“胸部病例分析”。

病例1．1 一胸部受到刺伤的年轻患者急诊，伤口位于左侧第3肋间隙靠近胸骨处，急诊医生检查发现患者面部和颈部静脉充血。

临床解剖学问题

·哪些重要结构可能受损? ·颈部和面部静脉充血的可能原因? ·在手术前急诊医生应先采取什么措施? 病例1．2 在检查一名12岁女孩时，一位年轻医生末检测到患者心跳，但脉搏正常，经过全面检查后，该医生查出了该患者的心跳。

临床解剖学问题

·正常情况下，医生应在什么位置检查患者的心尖搏动? ·哪种先天性心脏异常才能导致在胸部左侧不能检测到心尖搏动? ·在其他什么地方能听到心尖搏动? 病例1．3 一位42岁长期吸烟患者自诉声音有改变、体重严重下降、持续咳嗽和血痰。行支气管镜检和胸部x线检查。支气管镜检发现气管隆凸变斜，胸部x线检查和随后的活检发现该患者左肺上叶支气管有癌变发生。

临床解剖学问题

·结合症状和体征，请判断癌细胞自何处转移而来? ·什么部位的浅表淋巴结可能肿大并可触到? ·为什么会发生声音改变病例1．4 一位46岁女性自诉其左乳有一硬而无痛的肿块，检查发现其左乳外上象限有一包块，而且该部位皮肤增厚且表面有浅凹形成，左乳头明显较右乳头高，腋窝触诊发现大而硬的淋巴结。诊断为乳腺癌。

临床解剖学问题

·左侧乳腺夕让象限通过淋巴回流最有可能将癌细胞转移至何部位? ·癌细胞通过淋巴扩散还能转移到其他哪些淋巴结? ·皮肤增厚且表面形成浅凹及乳头增高的原因是什么? 病例1．5 一位45岁女性在打网球时突然摔倒，自诉胸痛难忍且左臂下垂，同伴将其送到医院。

临床解剖学问题

·造成胸和左臂疼痛的原因是什么? ·为什么患者感觉左臂内侧疼痛? ·胸部内脏痛是否常牵涉到左臂? 病例1．6 一女性，右颈下部刺伤，伤口位于锁骨内侧1／3上方约2．5cm处，简单止血后，患者开始出现呼吸急促，随后给氧。检查发现患者心尖搏动向左移位，右胸呼吸音弱。

临床解剖学问题

·可能损伤哪些结构? ·什么结构受损会导致心尖搏动向左移位? ·采取何措施后，心脏才能恢复正常位置? 病例1．7 一位62岁患者自诉呼吸困难，在颈静脉切迹处触诊到气管，在心脏收缩期，发现患者气管异常移位，x线检查诊断主动脉弓动脉瘤。

临床解剖学问题

·什么是主动脉弓动脉瘤? ·为什么这种病多见于老年人? ·哪些结构可能受压? ·在心脏收缩期气管为什么会移位? 病例1．8 以下病例曾引起过很热烈的讨论。患者是一位48岁女商人，自诉有突然的、压迫性胸骨痛，且疼痛沿左臂内侧放射，患者以转动身体、伸展肢体及打嗝来缓解疼痛。秘书发现患者脸色苍白，痛得倒地翻滚而且大汗淋漓，急叫救护车送到医院，在救护车上即开始给氧。到医院后将患者送进重症监护病房(1CU)且进行心电图(ECG)监测，以防致死性的心律失常发生，患者血压很低(有休克的可能)。

问诊得知，患者以前就有胸骨下压迫不适，但患者不认为是疼痛，且这种不适在她休息后就会消失。当医生询问其目前胸痛情况时，患者紧握拳头自述目前是她感觉最痛的时候，痛时感到自己很虚弱且恶心想吐，听诊发现有间断性心律失常，心电图检查异常。

诊断

冠状动脉粥样硬化，心肌缺血导致急性心肌梗死(MI)。临床解剖学问题

·解释何为急性心肌梗死和冠状动脉粥样硬化；从解剖学角度解释左胸、左肩和左臂内侧疼痛的原因。病例1．9 58岁男性患者，住工业区，自诉咳嗽带血(咯血)劳动时气短(呼吸困难)，有40多年严重吸烟史且已有多年咳嗽，最近几个月气短和咳嗽加重。约3周前患者发现其痰中带血丝并自感左胸痛(绞痛)。体格检查发现其左侧锁骨上内侧淋巴结肿大变硬，左侧呼吸音较右侧弱，行X线检查。

x线检查报告

左肺门处见一模糊肿块，肺门以上的左侧纵隔结构不清，其余部分密度稍高，纵隔移向左侧，考虑很可能是左上叶支气管恶性肿瘤而且已扩散至左肺门淋巴结。

内窥镜检查 在局麻下用支气管镜检查主支气管，在左上叶支气管起始部发现有一肿块且已部分阻塞左主支气管，用支气管镜取该部位组织和左肺门淋巴结组织进行活检。

纵隔镜检查 在局麻下从胸骨上开口将纵隔镜插入纵隔检查肿大的气管支气管淋巴结并取相应组织活检。

病检报告

支气管癌变，无锁骨上淋巴结转移，但纵隔淋巴结发现恶性肿瘤细胞。

诊断 支气管癌伴纵隔淋巴结转移。临床解剖学问题

·根据你所学的支气管和肺的解剖关系，请讲出肿瘤可能会直接扩散到哪些组织? ·肿瘤细胞经淋巴和血液会扩散到哪些部位? ·左肺下叶淋巴回流不正常见于什么情况? ·叙述肿瘤细胞从支气管扩散到脑的解剖路径。病例1．10 一位44岁男性患者，醉酒后在和妻子激烈争吵中被9cm长水果刀刺伤入院，经检查，刀刺入靠胸骨左缘第4肋间隙。当送到医院急诊处时，病人已处于半昏迷状态，休克，喘息样呼吸。几分钟后，病人失去意识并死亡。法医进行了尸检。

尸检报告 刺伤造成过度失血和心包填塞致死。临床解剖学问题

·运用所学胸部解剖学知识，判断会刺伤哪些器官? ·血液可能蓄积在什么地方? ·分析心包填塞以及填塞后如何造成患者死亡? 病例1．11 一位42岁瘦而且四肢较细患者(瘦弱型)，自诉近来活动后呼吸困难(劳作性呼吸困难)，而且特别疲劳。患者自述除身体发育缓慢外，一直较健康，直至去年患上了呼吸道感染。体格检查发现右心室收缩较明显，在胸骨左缘第2和第3肋间隙听诊有较高的心脏收缩中期杂音，心电图检查显示右心室肥大，给予后前位和侧位x线检查及心血管造影检查。

x线检查报告 心脏右侧明显增大，尤其是右侧流出道附近，能见到一个小的主动脉结，肺动脉及其主要分支扩张，肺血管部分增大。在右心导管插入时，导管很容易就从右心房进入左心房。导管分别从右心房、左心房和下腔静脉取血以检测氧饱和度。检测发现右心房血氧饱和度较下腔静脉高，而且左右两侧心房压力不等(左心房稍高)。

诊断

左右心房相通的Ⅱ型房间隔缺损(ASD)。临床解剖学问题

·患者是否为先天性房间隔缺损? ·房间隔缺损还可能发生在隔的哪些部位? ·左右心房相通的情况—卜，该患者还可能会出现什么症状? 病例1．12

一位6岁男孩在他家鸡尾酒晚会结束后第2天早上帮妈妈打扫卫生时出现窒息，当时其母亲以为有东西卡在孩子喉咙里，就让孩子伏在自己手臂上并在其背上捶打了几下。事后孩子看起来有所好转，但不久后男孩又开始咳嗽，当发现其有呼吸困难时，其母马上和医生联系并将其送进医院。询问男孩在窒息前吃过什么东西时，其母回答：“什么也没吃，但他可能吃过昨晚掉到地板上的食物如花生米等。”

体格检查 检查表明孩子出现了咳嗽和呼吸困难等呼吸抑制症状。随后的检查中，医生发现患者右胸活动较少，前后胸听诊发现右肺呼吸音弱。叩诊发现患者右肺叩诊音较实。遂对患者进行吸气和呼气状态下x线胸片检查。

x线检查报告 右肺中叶和下叶过度充气，心脏和其他的纵隔结构左移，呼吸运动减弱。可能异物滞留在靠近右侧上叶支气管起源部下方的中叶支气管内。

支气管镜检 常规麻醉下行支气管镜检，x线报告位置即右侧中叶支气管内发现异物，技师用镊子在支气管镜下取出异物。异物经检查发现是一粒花生米。

诊断 异物导致支气管阻塞。临床解剖学问题

·异物进入右主支气管并影响右肺中叶和下叶的胚胎学和解剖学基础是什么? ·如异物不能移除，右肺中叶和下叶将萎缩。请解释序为什么会萎缩? ·X线检查时肺叶萎缩的表现是什么? ·肺萎缩对心脏、纵隔其他结构及膈的影响? 病例1．13 一位10岁女孩被毯子包裹送到门诊。护士将其送到检查室并叫来医生。在准备做体格检查时，发现患者全身发抖并紧抱住右侧胸部，呼吸急促(呼吸困难)且呼吸较浅，伴随有干咳，且痰中带血。体温41．5℃，脉搏115次／min。胸部叩诊发现右胸后下侧为实音。听诊发现右侧呼吸音较弱且能听到胸膜摩擦音。患者自述为尖锐刺痛，当咳嗽、深呼吸或打喷嚏时疼痛加剧，第1次疼痛部位在脐部及右肩。对患者进行血检、痰培养和胸部后倾位和直立位x线检查。

检验报告 白细胞数增高，痰培养发现大量肺炎球菌。

x线检查报告 右肺基底后部即在紧邻膈肌处能见到密度增高(实肺)影，心脏和纵隔其他结构轻微向右侧移位。

诊断 肺炎球菌性胸膜炎。临床解剖学问题 ·胸膜的作用是什么? ·讨论胸膜炎和胸膜渗液。·如何排除胸膜腔中的脓液? ·结合所学的有关胸膜的神经支配等解剖学知职，解释右胸疼痛为什么会放散至脐区及右肩? ·运用所学解剖知识解释胸膜炎时心脏和纵隔结构为什么会移位? 病例1．14 女患者，38岁，自诉在一次长途旅行中觉胸骨下不适、右胸疼痛、憋气、恶心想吐(反胃)、头晕(昏厥)。其丈夫考虑为心脏病并陪同其到医院就诊。

体格检查 患者有休克和呼吸急促症状，有表浅静脉曲张，尤其在右侧大腿和小腿处为甚(血栓性静脉炎的症状和体征)。经询问，其下肢静脉曲张导致疼痛已有一段时间了，但在最近的长途驾车中疼痛加剧，口服避孕药已有近9年时间，听诊发现其右胸有细湿啰音并有胸膜摩擦音，心脏检查发现有心动过速和心律不齐。心电图检查表明右心劳损。进行胸部x线、肺动脉造影检查。

X线检查报告 右肺x射线通透性增加，肺动脉造影发现右肺动脉降支搏动少，有时无搏动，有和肺血栓栓塞(PTE)相吻合的右肺缺血存在，在静脉注入结合131I的人白蛋白后闪烁扫描图像显示右肺无血流。

诊断 下肢静脉曲张的血栓造成肺血栓栓塞。临床解剖学问题

·在肺动脉造影中，对比剂是如何进入右心室的? ·血栓形成原因及造成肺动脉栓塞的原因? ·造成患者胸骨下不适和肩痛的原因是什么? 病例1．15 一名15岁女孩在参加夏令营体检时，听诊发现在其左侧第2肋间隙靠近胸骨处有轰鸣音，叩诊发现相同部位有连续震颤，其他检查正常。患者自诉除比其他女孩更容易上气不接下气外，身体状况良好。心内科医生了解情况后，决定进行全面检查，给予后前位和侧位胸部X线检查和心血管造影检查。

X线检查报告 左心室略肥厚，肺动脉和主动脉结增大。心电图显示左心室中度肥厚。心血管造影中，导管插入股静脉，经下腔静脉进入右心房、右心室和肺动脉干。注入对比剂后发现导管位于胸主动脉。导管被拉回右心房，右心血管造影表明右心正常。经股动脉将另一导管放入升主动脉并注射对比剂，显示升主动脉和主动脉弓正常，但左、右侧肺动脉和胸主动脉始终未见显示。检查表明动脉导管未闭(PDA)。

诊断 动脉导管未闭，左右心血液互通。临床解剖学问题

·讨论动脉导管的位置、胚胎起源、出生前功能和出生后闭合情况。·特征性机器样轰鸣声及左心室肥大的原因是什么?如何防止左右心血液互通? ·在哪些条件下动脉导管可导致左右心血液互通? 病例1．16 一新生儿因呼吸音重和唾液过多被家庭医生送到儿科。婴儿在喂食时出现咳嗽和呼吸困难。体检时，医生观察到婴儿的口中有过量的黏液和唾液。医生还注意到婴儿呼吸困难，胃膨大。在经食管导入胃管时，胃管难以深插。婴儿的母亲被告知婴儿的食管异常。

临床解剖问题

·你认为存在哪些先天性的食管异常? ·这种类型的食管异常通常与哪些解剖结构异常有关? ·食管异常时，常常还伴随哪些先天性畸形? ·为什么婴儿的食管和气管的异常会导致胃膨大?

病例讨论

病例1．1 刀子可能刺穿心包腔和右心室，血液进入心包腔后导致心包积血和心包填塞。随着血液在心包腔的积聚，心脏收缩和舒张能力降低，血液进入心脏量减少，血液循环受损。上腔静脉血液蓄积，头、颈静脉血回流受阻导致面部静脉充血。可采取心包穿刺排除心包积血以解除心包填塞，可将宽口径针从胸骨左缘第5或第6肋间隙插入心包腔抽出血液。病例1．2 正常情况下，医生在左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧可听到心跳，即在12岁女孩乳头的内下方。右位心——先天性心脏位置异常时，在左侧是不能听到患者的心跳的，这种情况下在右侧胸骨下端旁第5肋间隙才能听到心脏搏动。病例1．3 支气管原位癌(CA一癌源于支气管黏膜层)明显转移至左侧支气管纵隔淋巴结。当支气管原位癌发生时，锁骨上淋巴结也明显肿大并可触及，因而锁骨上淋巴结又被称为哨兵淋巴结。肿大的支气管纵隔淋巴结会压迫左侧喉返神经。在这个病例中，神经受压导致左侧声带瘫痪，从而导致其声音嘶哑。支气管镜检所发现的支气管隆凸扭转是由于位于气管分叉处的气管支气管淋巴结肿大而造成的。病例1．4 来自乳房左上象限的癌细胞被淋巴转运至腋窝淋巴结，主要转运至胸肌群，也可能转运至锁骨上和锁骨下淋巴结群。癌细胞侵入乳腺的淋巴系统就是产生水肿(组织内渗液堆积)的原因，水肿又导致皮肤变厚出现小窝，类似于橘皮或猪皮。当癌细胞侵犯到乳房悬韧带、乳腺组织或乳腺管时就会出现局部皮肤凹陷(较大的窝，指尖大小或更大)、和／或乳头回缩。当癌细胞侵入乳房后结构、胸部深筋膜和胸内淋巴结时，整个乳房的肿大将导致同侧乳头较对侧高。病例1．5 患者由于冠状动脉突然闭塞导致胸和上肢疼痛。剧烈的网球运动导致心脏负荷加大，耗氧增加，心脏血供不足(心肌缺血)致心肌梗死。由于内脏传入纤维和躯体感觉纤维一起经后根传入脊髓，伴随交感神经走行的内脏传入纤维感受心脏疼痛并被放散到躯体如左上肢(牵涉痛)。左上肢多有牵涉痛，疼痛也可放散至右侧上肢、两侧上肢、颈部、颊部或背部。病例1．6 受损结构可能有：右锁骨下动、静脉，胸膜上部，颈胸膜和肺尖。锁骨下动、静脉及壁胸膜损伤后，空气进入胸膜腔(气胸)，血液蓄积在胸膜腔(血胸)，从而导致右肺部分或全部萎缩(膨胀不全或肺不张)。空气和血液加大了右侧胸腔的体积，推动纵隔(包括心脏)向左移位(纵隔移位)。胸腔穿刺术能将胸膜腔内的血液排除干净，肺就能重新扩张。胸腔穿刺常会伤及肋间神经和肋间动、静脉。病例1．7 主动脉弓动脉瘤时动脉壁扩张。多见于有动脉疾病的老年人和先天性异常患者，主动脉弓位于胸骨柄后方，向后上方走行然后左转至气管前方，接着向下转至气管左侧。因而主动脉弓动脉瘤时会压迫气管造成呼吸困难，压迫食管导致吞咽困难。心室收缩时，血液射入升主动脉和主动脉弓，导致动脉瘤增大，从而对气管和食管的压迫也增大。在心脏收缩时在颈静脉切迹处能触诊到气管的异常运动。病例1．8 急性心肌梗死是一种由于冠状循环突然阻塞导致心室肌坏死的心脏疾病。冠状动脉阻塞导致心脏功能紊乱。如果是冠状动脉大的分支受阻，心脏功能将严重受损直至死亡。冠状动脉狭窄的病人在剧烈运动(如为赶车急跑)时也会发生心肌梗死。动脉内壁脂质沉积(粥样硬化)指在血管内壁上有脂质沉积并形成斑块。动脉粥样硬化的溃疡导致斑块分解，分解的小碎片随血流沿冠状动脉走行至狭窄处堵塞血管，如果事先没有建立有效的侧支循环途径，就会导致心肌缺血，发生心肌梗死。正常情况下，在约10％人群的心脏中左右冠状动脉终末支间、包绕心尖的室间支间及在冠状沟里均有丰富的吻合。在大多数情况下，这些侧支循环能发挥作用，但不是所有这些侧支循环都有作用。在冠状动脉狭窄发展缓慢时，有足够时间建立侧支循环，因而即便有缺血发生时，心肌也会有充足的血液供应，也就不会发生心肌梗死。但当冠状动脉的一个大分支突然受阻时，就会有部分心肌梗死，梗死范围取决于侧支循环建立的程度。

如果冠状动脉大分支部分受阻，心脏外的侧支循环能保证心脏的血供。这些侧支循环将冠状动脉和主动脉壁滋养动脉、肺动脉壁滋养动脉、胸廓内动脉分支、支气管动脉分支、膈动脉分支连接起来。一些部位的心前静脉和心最小静脉能将来自心腔的血液逆流至心肌及心内膜内的毛细血管，从而起到侧支循环的作用。但除非这些侧支循环能在心脏缺血前扩张从而起到代偿作用，否则在突然发病时或在预防心肌梗死时这些侧支循环是不能给心脏提供充足的血供的。

心肌梗死的典型症状为深部内脏痛。分布于心脏的痛觉纤维通过交感干的颈中、下部和胸上部椎旁节向脊髓投射，其轴突进入T1至T4或T5脊髓节段左侧。心源性疼痛常放射至胸左侧和左臂及左前臂上部内侧。分布于躯体的神经纤维和心脏的神经纤维投射至相同的脊神经节及脊髓节段。内脏牵涉痛指在内脏痛的同时在较远部位有躯体痛的存在。病例1．9 由于支气管和肺的解剖关系，部分支气管癌可能扩散到胸壁、膈和纵隔，侵入膈神经后会导致一侧膈肌的瘫痪。胸膜渗出液直接进入胸膜腔，这些胸腔积液可能含有血液，也可能含有脱落的癌细胞。由于喉返神经和肺尖的解剖位置较近，肺尖部位的肿瘤可能会影响到喉返神经的功能，肺尖肿瘤损伤喉返神经后导致声带受损、声音嘶哑。

肺尖肿瘤可能侵犯胸上位脊神经、胸交感神经链和星状神经节，患者出现霍纳(Horner)综合征，这种情况下，疼痛多见于肩和腋窝。癌细胞经淋巴扩散至肺门淋巴结和纵隔淋巴结。肺浅、深部淋巴导管多和小血管伴行，在肺门处淋巴汇流入支气管肺淋巴结，当这些淋巴结受到癌细胞侵犯而增大时，肺门在X线检查时就会出现阴影。此处的转移瘤增生后压迫支气管，影响肺通气。支气管肺淋巴结中的淋巴又向位于气管和支气管间的属于纵隔淋巴结一部分的支气管肺上、下淋巴结汇聚。

临床上，气管支气管淋巴结下群由于和气管隆凸的密切关系常被称为气管隆凸淋巴结。当癌细胞转移至此时，气管隆凸就会增大并固定，在支气管镜检和x线检查时可发现这些变化。纵隔淋巴结肿大会压迫食管，在钡餐后x线检查就能检测到食管的改变。淋巴经肋间淋巴管从壁胸膜肋面到达胸骨旁淋巴结时，癌细胞也会随淋巴同时扩散。在右侧，肺的淋巴都回流至气管支气管淋巴结，而左肺大部分都回流至左侧气管支气管淋巴结，但左肺下叶的一部分淋巴回流至右侧淋巴结，因而，右侧气管支气管淋巴结的肿瘤细胞可能会经淋巴扩散到左肺下叶。

胸部内脏和淋巴结的淋巴均回流至左右支气管纵隔干，右侧支气管纵隔干回流入右淋巴导管，左侧回流入胸导管，最终二者均在静脉角处汇入静脉系统，因而癌细胞将会随肺和胸膜的淋巴回流入血至心脏，经血液循环分布至全身。支气管癌转移的常见部位存淋巴结、肺、脑、骨和肾上腺。尤其是左侧锁骨上淋巴结内侧部常由于癌细胞的侵犯而肿大变硬。

胸部和腹部内脏的淋巴回流至锁骨上淋巴结，然后经支气管纵隔干和胸导管回流入静脉系。胸导管淋巴逆流入胸锁乳突肌后方的锁骨上深部淋巴结，这就是为什么左侧淋巴结更易受到肿瘤侵犯的原因。大脑是支气管癌经血转移的常见部位，癌细胞进入胸壁毛细血管和肺的小静脉后，经颈内动脉和椎动脉系入脑，肿瘤细胞在颅腔穿过毛细血管内皮细胞后入脑。

虽然大部分肺的肿瘤细胞经动脉系统转移至脑，但也有经静脉系统转移至脑的。由于不断咳嗽以及肿大的纵隔淋巴结压迫上腔静脉和下腔静脉，静脉回流受阻，逆流至支气管静脉并流入奇静脉，从而使肿瘤细胞和血液到达硬膜外椎静脉系统，而硬膜外椎静脉系和脑静脉窦又相交通。肿瘤细胞能转移至椎静脉系，因而肿瘤细胞常转移至脊髓。病例 1．10 于胸骨左侧第4肋间隙插入的刀子并没有伤及左肺，因为这个部位是心切迹所在部位，刀子可能划伤壁胸膜后刺入了正好位于动脉口下方右心室的肺动脉圆锥和左心室的主动脉前庭，血液流入心包腔。由于血液在心包腔内快速蓄积，心脏严重受压，血液回流受阻(心包填塞)。当心包内压力超过大静脉内的压力时，静脉停止回流，血液开始流入肺。这就是病人休克、喘息样呼吸以及死亡的原因。病例 1．11 房间隔缺损是一种在胚胎期心脏形成过程中房间隔发育不全的先天性畸性，常见的是Ⅱ型房间隔缺损，房间隔缺损的分类是根据卵圆孔和第2中隔的异常发育情况来定的(Moore和Persaud，1998)。第1隔和第2隔正常融合情况下左右心房是互不相通的，在出生前，隔上左右心房相通的部位，即易发生畸形的部位，在出生后形成右心房的卵圆窝。

血液循环中，由于左心房压力较右心房高，房间隔缺损病人左心房的血液直接流入右心房，因而有些病人的血液在肺部循环两次。由于缺损的存在，右心室的负荷加大，右心室肥厚，右心房、右心室、肺动脉扩张以适应负荷更多的血液。

这类患者在40岁以前，尽管他们房间隔上有2～4cm大的缺损，但大多数人都有中等或较好的运动能力。通常情况下，房间隔缺损患者并没有紫绀(皮肤呈青紫色)，但如果发生反复呼吸道感染，肺动脉压力高的情况下就会发生肺动脉疾病(动脉硬化)。严重的肺动脉高压可能会导致右心房压力比左心房高，就会出现血液逆流、紫绀、心功能障碍和心衰。病例1．12 由于右主支气管比左主支气管管径宽、短而直，异物更易掉入右主支气管。常见的异物有：坚果、小零件、针、蜡笔和牙科用料(如补牙的填料)等。由于右下叶支气管和右主支气管基本上在一条直线上，且异物较易停留在下叶支气管近端，即中叶支气管起始部上方部位，异物落入支气管后，常影响右肺中叶和下叶。

当一支主支气管完全受阻后，一侧肺就会完全萎缩，变成一个未进空气或膨胀不全的肺。肺内无空气就会导致肺不张。当叶支气管受阻后，受影响的肺叶内的空气被吸收入血，这部分肺就会发生肺萎缩。肺、肺叶还是支气管肺段萎缩取决于异物阻塞的部位。由于萎缩肺的密度和软组织密度相同，不张的肺、肺叶或肺段在x线检查时和软组织有相同的阴影，和正常肺组织较透亮的x线像相比，萎缩肺显得较暗。当肺的一部分发生不张时，胸壁仍完整，因而血液并不能蓄积在胸膜腔内，心脏和纵隔也移位至不张肺一侧并在呼气和吸气时停留不动。正常侧的膈肌运动正常，而患侧则很少运动。病例1．13 在肺根部周围及其下方，壁胸膜和脏胸膜相延续。在呼吸过程中，胸膜必须保持完整，壁胸膜和脏胸膜之间潜在的腔隙(胸膜腔)含少量的浆液，呼吸时，脏胸膜在壁胸膜上滑动从而减少阻力。胸膜炎时，胸膜表面变得粗糙，呼吸运动时就会感觉疼痛而且在听诊时能听到胸膜摩擦音。由于胸膜腔是一个潜在的腔隙，X线检查时并不能检测到，但当壁胸膜和脏胸膜间有空气、液体、脓液或血液蓄积时，胸膜腔在X线下就很明显了。如果在此例中未及时处理炎症，则营养胸膜的血管渗出液会进入胸膜腔，x线检查时便可检测到积液，积液阴影可导致肺轮廓不清。若积液较多时，心脏和其他纵隔结构将移向对侧；若胸膜发炎感染，脓液将蓄积在胸膜腔中(脓胸)，如果只有少量脓液，将穿刺针从位于腋前线和腋中线之间的第8肋骨上缘第7肋间隙间刺入胸膜腔可抽取脓液。从肋骨上缘穿刺是为了避免损伤肋间神经和血管，有些病例中，可从腋中线后方的第8或第9肋间隙进针。

壁胸膜，尤其是其肋胸膜，对痛特别敏感，而脏胸膜则对痛不敏感。肋胸膜和膈胸膜外周部的痛觉纤维为分布于胸壁的肋间神经分支。炎性胸膜间的摩擦，尤其是在吸气过程中，将会刺激神经末梢从而产生刺痛，胸膜牵涉痛部位为肋间神经分布的胸壁和腹壁，脐周区疼痛是由于分布于脐水平的包括脐区的胸壁皮肤带的第10肋间神经受到刺激的缘故。

膈神经(C3，C4和C5)发出分支分布于纵隔胸膜和膈胸膜的中央部，在本例中，这些部位的胸膜受到刺激并影响到膈神经终末，从而导致疼痛并牵涉到颈根和肩部。锁骨上神经(C3和C4)分布于颈根和肩部皮肤，该神经发自膈神经发出的脊髓节段中的两个节段。肺炎导致肺萎缩后，肺内空气减少，胸腔容积相对增大，心脏和其他纵隔结构向患侧移位。如果是脓胸或胸膜腔渗液，由于胸膜腔积血或积脓，心脏和纵隔结构就会被推向对侧。病例1．14 肺血栓栓塞是长期卧床患者、孕妇和长期服避孕药妇女发病及死亡的重要原因。在此病例中，血栓可能来自大隐静脉或其属支。大约90％的肺血栓栓塞患者，血栓脱落移动可形成栓塞。此病例中，栓子被运至肺循环，造成右肺动脉降支完全或几乎完全阻塞，从而造成呼吸及血液动力学紊乱(如呼吸困难、呼吸急促、心律不齐和心动过速)。

下列3个因素参与血栓形成血流停滞、血管壁异常、血凝系统改变。多种因素和血栓栓塞相关(如怀孕、盆部骨折、下肢骨折、腹部手术、口服避孕药)。本例中，患者长途驾车旅行，安全带系于腹部，再加上长期服用避孕药，最终导致血栓栓塞的形成。

右心导管插入术检查中，导管从位于腹股沟韧带下方的左侧股静脉插入后在X线透视辅助下依次进入下腔静脉、右心房和右心室。检查医师借此可了解右心室的情况。患者胸部不适可能是由于右心劳损和左肺动脉及其分支扩张引起的。当右肺动脉受阻后，大部分血液流入左肺动脉，右肺没有充足的血供，胸膜和肺组织就会发生病理变化。胸膜摩擦音可能是胸膜炎的缘故，胸痛可能是由于肋胸膜炎症刺激神经末梢造成的。牵涉痛位于肋间神经分布的胸壁皮肤。病例1．15 动脉导管是在胚胎期连接左肺动脉和主动脉弓的血管，恰好位于左锁骨下动脉起始部的远侧。出生时，动脉导管的直径和肺动脉或主动脉的直径相同或稍大。出生前，动脉导管的作用是将左肺动脉大部分血液分流，而少量血液至未张开的肺，由于血液流经肺的阻力较大，而胸主动脉、腹主动脉和脐动脉阻力相对较小，血液很容易通过动脉导管从肺动脉进入主动脉弓和胸主动脉。胚胎期时，这种血流方式有利于胎儿通过脐动脉从胎盘获得氧。围生期后，动脉导管未闭(PDA)是一种相对较多见的先天性异常，发生率约为1／3000，女婴较男婴多发。怀孕早期，PDA和母亲风疹感染有密切关系，虽然PDA多为单发，但也可能并发其他先天性疾病。

典型的、连续性的、较响亮的机器样轰鸣声是由于血液从高压动脉(主动脉)经动脉导管流向低压动脉(肺动脉)造成的，心脏收缩期和舒张期血压因素一直存在，因而轰鸣声就持续存在。血液直接从左向右的分流增加了左心室的负荷，造成左心室扩大和左室壁肥厚；从肺返回左心房的血流增加也造成左心房扩大。

PDA在早产儿可能造成心衰和肺水肿，大多数情况下直到成年时身体都能适应。这类患者在成年时死亡的主要原因是心衰和细菌性心内膜炎(心内膜、心脏瓣膜和大血管的炎症)，多采用动脉导管结扎术来治疗。

PDA患者在肺血流阻力较大、右心室和肺动脉压力高的情况下，易患肺血管疾病(动脉硬化)。压力不断增高时，血液经动脉导管逆流(从右至左)，结果少氧血液从左肺动脉进入主动脉弓和胸主动脉。

由于动脉导管和主动脉弓在左锁骨上动脉起始处远侧相接，患者足趾(不是手指)呈现紫绀(青紫，缺氧所致)并呈棒状(变宽、变厚)。足趾呈现紫绀，而手指未呈现，被称为分离性紫绀。病例1．16 不能将导管经新生儿的食管插入到胃中，表明其食管狭窄。新生儿的食管狭窄通常与气管食管瘘(TEF)相关。常见的是食管形成一个盲袋，食管的远端在气管隆突的上方与气管支气管树相连。气管隆突是位于左右主支气管与气管连接部的崤样结构，将左、右主支气管的开口分开。60％～70％有食管狭窄的婴儿还伴有胃肠道、心血管、泌尿生殖、肌肉骨骼以及中枢神经系统等的联合异常。VACTERL是一种最常见的联合异常。VACTERL代表脊柱(V)异常、肛门直肠(A)异常、心脏(C)异常、气管食管瘘(T)、食管(E)狭窄、肾脏(R)异常和四肢(L)异常(辐射状发育异常)。TEF使空气通过瘘管进入消化道，引起消化道膨胀，消化道内容物可落入气管和支气管。